03 снежня, чацвер

Вы тут

Як беларускiя неўролагi ратуюць жыццi ў самых няпростых выпадках


Маладому пацыенту з ЗША, якi ў вынiку iнсульту меў паралiч канечнасцяў i не мог размаўляць, беларускiя нейрахiрургi правялi лячэнне ствалавымi клеткамi. З Мiнска мужчына ад'язджаў, размаўляючы цэлымi фразамi, i мог самастойна рухацца. Як навыкi беларускiх нейрахiрургаў дапамагаюць выратоўваць жыццi ў самых няпростых выпадках, «Звяздзе» расказаў напярэдаднi Дня медыцынскага работнiка вядомы нейрахiрург, намеснiк дырэктара па навуковай рабоце РНПЦ неўралогii i нейрахiрургii, доктар медыцынскiх навук, прафесар, член-карэспандэнт НАН Беларусi Юрый Шанько.


Фота Ганны ЗАНКАВІЧ

«Масквiчы з iнстытута iмя Бурдэнкi былi ўражаны»

Летась беларуская нейрахiрургiя адзначыла свой 70-гадовы юбiлей.

— Развiваць яе пачынаў славуты неўролаг, акадэмiк Мiкалай Грашчанкоў, якi ў пасляваенны час прыбыў у нашу краiну i ўзначалiў Прэзiдыум НАН Беларусi. З яго iнiцыятывы было створана першае нейрахiрургiчнае аддзяленне, у якое ў хуткiм часе прыйшоў працаваць дацэнт Яфрэм Злотнiк. Менавiта ён стаў заснавальнiкам мiкранейрахiрургii ў Савецкiм Саюзе. У яго вучылiся многiя, у тым лiку выдатны расiйскi нейрахiрург Аляксандр Канавалаў. У Беларусi першымi пачалi развiваць сасудзiстую дыягностыку — ангiяграфiю i хiрургiю анеўрызмаў артэрыяльных i артэрыявянозных мальфармацый — яшчэ ў тыя гады, калi многiя лiчылi, што з'яўленне анеўрызмаў сасудаў галаўнога мозга абумоўлена сiфiлiсам, — пачынае са знакавых гiстарычных вех прафесар Шанько.

1990-я ён згадвае як «лiхiя» i ў медыцыне:

— Не закуплялася абсталяванне, не хапала медыкаментаў, былi вельмi нiзкiя зарплаты. Працаваць даводзiлася на 2-2,5 стаўкi. Акрамя работы ў дзённы час, я браў пяць-шэсць дзяжурстваў па хiрургii, тры-чатыры па неўралогii, акрамя таго, магло быць 15 дзяжурстваў па санiтарнай авiяцыi. Начаваць дома даводзiлася далёка не кожны дзень. Самае галоўнае — не было чым працаваць. Амаль адсутнiчала абсталяванне, iнструменты выходзiлi са строю.

Выйсцi з цяжкага становiшча атрымалася толькi ў канцы 1990-х. Новае развiццё нейрахiрургii пачалося ў 2000-х. Сталiчную 5-ю клiнiку наведаў кiраўнiк дзяржавы, i пасля яго даручэнняў удалося закупiць новае абсталяванне. У прыватнасцi, магнiтна-рэзанансны тамограф — адзiн з першых у краiне, — i аперацыйны мiкраскоп.

— Памятаю, як з мяне жартавалi калегi, калi я сядзеў за гэтым мiкраскопам. Бо аперацыю, якуюяны маглi скончыць гадзiну-дзве, працуючы з бiнакулярнай лупай, я завяршаў тры-чатыры гадзiны. Пад мiкраскопам большае разрозненне, вiдаць дробныя структуры — больш уважлiва працуеш, ды i развiццё навыку патрабуе часу. Пазней, калi ў нас з'явiлiся дадатковыя мiкраскопы, у хiрургаў узнiкла жаданне з iмi працаваць, такiя аперацыi ўсiмi былi асвоены, — згадвае Юрый Шанько.

Ён разам з калегамi развiваў адзiн з найскладанейшых кiрункаў — хiрургiю асновы чэрапа, якой была прысвечана яго дысертацыя.

— У 2003 годзе ў Мiнску праходзiў з'езд анколагаў СНД, i ўпершыню там працавала секцыя па нейраанкалогii — пухлiнах цэнтральнай нервовай сiстэмы. Былi запрошаны i прыехалi выдатныя нейрахiрургi — акадэмiк Канавалаў са сваiмi калегамi з Масквы, прафесар Зельман з Лос-Анджэлеса. I масквiчы з iнстытута iмя Бурдэнкi, а гэта адна з найлепшых нейрахiрургiчных устаноў свету, прадставiлi матэрыял з 40 выпадкамi кранiяфацыяльных рэзекцый, а мы прадставiлi матэрыял з больш чым 20! Яны былi надзвычай уражаны, што ў нас развiваецца такi кiрунак, — расказвае прафесар Шанько.

Ён тлумачыць, што кранiяфацыяльная рэзекцыя — надзвычай складаная аперацыя. Пухлiна, часцей за ўсё злаякасная, вырастае з асновы чэрапа адначасова як у яго поласць (у мозг), так i за межы поласцi чэрапа — у структуры твару (арбiту вока, нос). Раней пры злаякасных пухлiнах выдалялi тую частку, якая знаходзiлася ў поласцi чэрапа, астатняе апраменьвалi i рабiлi хiмiятэрапiю. Пры гэтым працягласць жыцця была мiнiмальная, бо частка пухлiны заставалася. Кранiяфацыяльныя рэзекцыi дазваляюць i выдалiць пухлiну з мозга з яго ўчасткам, i рэзецыраваць аснову чэрапа, а таксама тканкi арбiты разам з вокам. Пасля пацыенту робiцца пластыка, а яго працягласць жыцця павялiчваецца ў некалькi разоў.

— Адным з найвялiкшых адкрыццяў канца ХХ стагоддзя ў нейрахiрургii лiчыцца так званая хiрургiя замочнай адтулiны, — працягвае Юрый Георгiевiч. — Гэта хiрургiя праз малыя доступы, напрыклад, праз доступ 2x2 сантыметры можна дабрацца да новаўтварэння памерам 5x7 см i выдалiць яго. Пры гэтым працягласць аперацыi скароцiцца, аперацыйная траўма мозга зменшыцца i функцыянальны вынiк палепшыцца. Шэсць гадоў мы развiваем гэты кiрунак, i лятальныя зыходы пасля такiх аперацый у нас зведзены да абсалютнага мiнiмуму. А функцыянальныя вынiкi сталi лепшыя, i скарацiўся час аперацый.

Прычым для выканання гэтых умяшанняў беларускiя нейрахiрургi выкарыстоўваюць не аперацыйны мiкраскоп, а аперацыйны эндаскоп — па прыкладзе амерыканскiх нейрахiрургаў з клiнiкi Пенсiльванскага ўнiверсiтэта. Гэта дазваляе яшчэ больш зменшыць памеры доступу i, адпаведна, аперацыйныя траўмы. Сёння на рахунку айчынных нейрахiрургаў больш за 300 такiх умяшанняў, прычым з добрымi вынiкамi. Асвойваць гэты кiрунак да iх прыязджалi нават калегi з маскоўскага iнстытута iмя Бурдэнкi.

«Акадэмiк Смеяновiч дагэтуль аперыруе»

З ра­сiй­скi­мi ка­ле­га­мi з iн­сты­ту­та Бур­дэн­ка.

Сёння РНПЦ неўралогii i нейрахiрургii мае самае сучаснае абсталяванне, у прыватнасцi, найноўшыя аперацыйныя мiкраскопы i эндаскопы, падрыхтаваных спецыялiстаў, каля трох дзясяткаў з якiх у свой час прыйшлi працаваць сюды адразу пасля размеркавання. Сёння гэта высакакласныя нейрахiрургi, якiя атрымалi практыку ў тым лiку i ў замежных клiнiках. I самае галоўнае — у цэнтры адкрыты новыя кiрункi, якiх няма ў iншых краiнах Еўропы i СНД, i ёсць распрацоўкi, якiя выклiкаюць зайздрасць замежных калег.

Настаўнiкамi маладых урачоў становяцца iх сталыя калегi, у прыватнасцi, дагэтуль працягвае
дзялiцца навыкамi акадэмiк Арнольд Смеяновiч.

— Арнольд Фёдаравiч i мой настаўнiк, — кажа Юрый Шанько. — Гэта выключны спецыялiст: нягледзячы на паважны ўзрост (акадэмiку 82 гады. — «Зв».), ён кожны дзень прыходзiць на работу — у аперацыйную. I не проста аперыруе, а выконвае найскладанейшыя ўмяшаннi — вельмi хутка, якасна, без ускладненняў i з выдатным вынiкам. Ён стараецца сачыць i за сваiм здароўем, i ў гэтым яму дапамагае адзiн з нашых урачоў — Гумен Гарбанеджад. Ён, дарэчы, iранец, скончыў наш медунiверсiтэт i застаўся тут працаваць. Авалодаў усiмi нашымi метадамi, нават ездзiць з намi ў рэгiёны з лекцыямi аб прафiлактыцы тромбаэмбалiчных ускладненняў.

Пад кiраўнiцтвам акадэмiка Смеяновiча праводзяцца даследаваннi як па складаных кiрунках сучаснай нейрахiрургii, так i больш прыкладныя. З дапамогай аднаго з iх удалося ўстанавiць, што пры пэўных злаякасных пухлiнах галаўнога мозга, якiя растуць з нервовай тканкi, у працэс пухлiннага росту ўмешваецца вiрус простага герпесу i робiць яго больш злаякасным. У такiм выпадку вынiкi могуць быць вельмi неспрыяльныя, нават пры максiмальна магчымым лячэннi.

— Ва ўсiм свеце працягласць жыцця пацыента з глiябластомай, якая мае 4-ю ступень злаякаснасцi, пры выкарыстаннi ўсяго арсеналу — хiрургii, прамянёвай тэрапii, хiмiятэрапii — складае пасля радыкальнага выдалення пухлiны 12-14 месяцаў. Пасля частковага — значна менш. Але калi ўдавалася ўздзейнiчаць на вiрус простага герпесу дастаткова простымi прэпаратамi, то працягласць жыцця гэтых пацыентаў павялiчвалася ў некаторых выпадках да чатырох-пяці гадоў, — тлумачыць Юрый Георгiевiч. — Адна з вучанiц Арнольда Фёдаравiча Ганна Барысейка вельмi шырока прадстаўляе гэты матэрыял на мiжнародных канферэнцыях, ён заўсёды выклiкае захапленне. I мы збiраемся працягваць гэта даследаванне.

Развiваецца ў цэнтры i кiрунак эндаваскулярнай хiрургii — без адкрытых умяшанняў, калi пранiкненне адбываецца спецыяльным iнструментам праз сасуд. Гэта выключэнне артэрыяльных анеўрызмаў, артэрыявянозных мальфармацый, сасудзiстай сеткi пухлiны, каб аперацыя працякала менш траўматычна. Развiваецца стэрэатаксiчная i функцыянальная нейрахiрургiя, шырока выкарыстоўваецца тэхналогiя iмплантацыi нейрастымулятараў — iх атрымлiваюць усе пацыенты ў краiне, якiя маюць у гэтым патрэбу.

Паказчыкi выжывальнасцi з ЧМТ — адны з лепшых у свеце

Асаблiвую ўвагу ў свой час давялося звярнуць на праблему чэрапна-мазгавых траўмаў.

— Калi ў сусветнай практыцы развiвалiся новыя тэхналогii лячэння ЧМТ, у нас гэта было ў дастаткова запушчаным стане. Мiнiстэрства аховы здароўя звярнула ўвагу на тое, што вынiкi неспрыяльныя. Пад кiраўнiцтвам Арнольда Смеяновiча быў створаны курс, i мы пачалi вучыць урачоў аперыраваць ЧМТ. Нам давялося развiвацца, ездзiць i глядзець, як гэта робiцца ў iншых клiнiках, запрашаць да сябе спецыялiстаў з iнстытутаў Бурдэнкi i Склiфасоўскага. З'явiўся наш першы клiнiчны пратакол, i адбылося неверагоднае. Адсачыўшы статыстыку з 2010 года, мы ўбачылi, што спачатку ў нас было каля 30 выпадкаў смерцi на 100 тысяч насельнiцтва ў год, i паступова гэты паказчык знiжаўся — да 20, 15 i, нарэшце, да 10. Цяпер ён складае менш за 10 выпадкаў на 100 тысяч насельнiцтва ў год. Гэта на ўзроўнi найлепшых паказчыкаў у свеце — Германii, Швецыi, Нарвегii. Пры тым, што ў ЗША ён 20, ва Украiне — 25—30, сярэднi па Еўропе — 25, у некаторых рэгiёнах Расii дасягае 40 i 50, — дзелiцца суразмоўца.

Сёння ў Беларусi арганiзаваны мiжраённыя цэнтры, адлегласць да якiх з любога населенага пункта складае не больш за 70 кiламетраў, што дазваляе даставiць туды пацыента з iнсультам, ЧМТ цягам гадзiны. У такiх клiнiках ёсць камп'ютарныя тамографы, рэанiмацыйныя ложкi i спецыялiсты, якiя акажуць квалiфiкаваную спецыялiзаваную дапамогу. У Мiнску гэта Бальнiца хуткай медыцынскай дапамогi i 5-я клiнiчная бальнiца. Спецыялiсты РНПЦ неўралогii i нейрахiрургii падключаюцца на розных этапах i выязджаюць у любую клiнiку краiны для аперацыi цi кансультацыi: у прыватнасцi, i для выканання эндаваскулярных умяшанняў.

— Гэта складаная галiна, якая патрабуе доўгай падрыхтоўкi спецыялiста: за год-два яго не навучыш. I калi ён будзе выконваць толькi 25-50 эндаваскулярных умяшанняў у год, то спецыялiстам не стане. Бо трэба рабiць некалькi соцень такiх аперацый штогод, каб авалодаць навыкамi i адчуваць, як будзе паводзiць сябе анеўрызма, якую ты збiраешся выключыць. Таму прасцей накiраваць у рэгiён спецыялiста з неабходным расходным матэрыялам. А потым, калi хворы выйдзе з цяжкага стану, забраць яго ў Мiнск i далей праводзiць лячэнне, — аргументуе Юрый Шанько.

Па што едуць у Беларусь замежнiкi?

Замежныя пацыенты на аперацыйным стале беларускiх нейрахiрургаў — таксама не рэдкасць. Прафесар Шанько расказвае паказальны выпадак.

— Малады амерыканец закахаўся ва ўкраiнскую дзяўчыну, якая пераехала ў ЗША. Сабраўся з ёй ажанiцца. Але ў яго быў невялiкi дэфект — дабраякасная пухлiна нiжняй скiвiцы. Перад вяселлем ён вырашыў ад недахопу пазбавiцца. У адной з клiнiк Маямi яму зрабiлi аперацыю: выдалiлi пухлiну, паставiлi металiчную канструкцыю, якая трымала скiвiцу. Даследаванне пухлiны паказала, што яна дабраякасная i цалкам выдалена. Можна праводзiць наступны этап хiрургiчнага лячэння — аперацыю коснай пластыкi. Зрабiлi i гэта: узялi частку яго падуздышнай косткi, каб запоўнiць дэфект нiжняй скiвiцы. Пры гэтым аперацыю рабiлi падыходам знутры скiвiцы, i так атрымалася, што дастаткова доўга была перацiснута ўнутраная сонная артэрыя. Малады чалавек атрымаў iнфаркт мозга з развiццём паралiчу правых канечнасцяў, поўнай стратай маўлення, прычым iнфаркт мозга быў прагрэсуючы. Для таго каб выратаваць мозг, у такiх выпадках выконваецца дэкампрэсiйная кранiятамiя. Яму выдалiлi частку косцi чэрапа памерам 12x15 см, а калi мозг справiўся з ацёкам, устанавiпi тытанавую пласцiну. Але паралiч i парушэнне маўлення засталiся. Пацыенту правялi максiмальна магчымае лячэнне, нават клетачную тэрапiю. Ствалавыя клеткi ўводзiлi ўнутрывенна. Гэта дапамагло: ён стаў вымаўляць асобныя словы, мог прайсцi тры-пяць крокаў уздоўж ложка — i не больш.

Дарэчы, такое лячэнне абышлося ў ЗША ў 500 тысяч долараў. Але вынiк быў нездавальняючы. Маладога чалавека яго нявеста прывезла на лячэнне ў Беларусь.

— У нас на той момант ужо знайшла сваё развiццё практыка лячэння ачаговых паражэнняў галаўнога мозга з дапамогай ствалавых клетак, але не так, як гэта традыцыйна робiцца ў свеце, — працягвае Юрый Шанько. — Важна не проста ўвесцi ствалавыя клеткi, а даставiць iх у галаўны мозг. Калi iх уводзяць праз вену, усяго 0,2 % клетак трапляе ў галаўны мозг, калi праз артэрыю — 2 %. Калi iх уводзiць у спiннамазгавы канал, яны ўвогуле ў мозг не трапяць. Калi непасрэдна ў галаўны мозг з дапамогай стэрыятаксiчных прыстасаванняў, то ў месцы ўвядзення ўзнiкае ачаг траўмы, i большая частка гэтых клетак спрацуе, каб яго лiквiдаваць. Здавалася б, бязвыхадная сiтуацыя. Наш iнстытут фiзiялогii НАН займаецца гэтай тэмай на чале з акадэмiкам Уладзiмiрам Кульчыцкiм шмат гадоў. Iснуе дакладная канцэпцыя: ствалавая клетка перамяшчаецца перынеўральна — уздоўж нервовых валокнаў у напрамку руху нервовага iмпульсу. Прычым уздоўж не рухальных, а адчувальных нервовых валокнаў. Такiм чынам ствалавыя клеткi ў вялiкай колькасцi трапляюць у галаўны мозг. Ведаючы эксперыментальную падаплёку гэтага метаду, мы адпрацавалi яго ў клiнiцы, апрабавалi на пацыентах з iнфарктамi мозга, унутрымазгавым кровазлiццём, якое суправаджаецца другаснымi iнфарктамi мозга, цяпер iдзе апрабацыя пры цяжкай чэрапна-мазгавой траўме. I амаль ва ўсiх выпадках такое лячэнне дэманструе выдатны эфект.

Амерыканскаму пацыенту таксама правялi клетачную тэрапiю, i ён цягам месяца пачаў размаўляць фразамi, хоць пакуль i невялiкiмi, i мог самастойна прайсцi да 100 метраў. Эфекту ўдалося дасягнуць усяго за адзiн курс клетачнай тэрапii, якi абышоўся ў 10 тысяч долараў.

— Калi я спытаў яго блiзкiх, цi варта было ехаць у Беларусь, адказ быў адназначны: безумоўна, — дзелiцца суразмоўца. — Зараз да нас на лячэнне едуць грамадзяне нашых блiжэйшых суседнiх краiн, i мы плануем заключаць дамовы на сумесныя даследаваннi, у першую чаргу з расiянамi. У большасцi краiн СНД лячэнне ствалавымi клеткамi закрытае. Але гэта вельмi перспектыўны, хоць i складаны кiрунак, якi патрабуе спецыфiчнага абсталявання, навыкаў i лабараторый.

Алена КРАВЕЦ

Фота з асабiстага архiва Юрыя Шанько

Выбар рэдакцыі

Грамадства

Ежа як лякарства. Што з'есці, каб стаць здаравейшым?

Ежа як лякарства. Што з'есці, каб стаць здаравейшым?

Мы вырашылі распытаць спецыяліста.  

Грамадства

Міністр ЖКГ Андрэй Хмель: Спажыўца паслугі трэба пачуць і зразумець

Міністр ЖКГ Андрэй Хмель: Спажыўца паслугі трэба пачуць і зразумець

Аб за­крыц­ці па­лі­го­наў, уплы­ве ка­ра­на­ві­ру­са, за­клі­ках да не­пла­ця­жу за ка­му­наль­ныя па­слу­гі і най­блі­жэй­шых перс­пек­ты­вах.

Грамадства

У Гродне завяршаецца першы этап рэстаўрацыi Старога замка

У Гродне завяршаецца першы этап рэстаўрацыi Старога замка

Стары замак нiколi не меў завершанага выгляду. Яго неаднаразова аднаўлялi i рэканструявалi, таму яго архiтэктура ўтрымлiвае ў сабе стылi некалькiх эпох.

Грамадства

Непаўналетнiя ў крымiнальным працэсе: практычныя нюансы

Непаўналетнiя ў крымiнальным працэсе: практычныя нюансы

Пра асаблiвасцi абароны правоў дзяцей-правапарушальнiкаў (затрыманне, прымяненне мер стрымлiвання, следчыя дзеяннi) расказалi эксперты падчас аднаго з вэбiнараў, якiя сумесна з Рэспублiканскай калегiяй адвакатаў Дзiцячы фонд ААН (ЮНIСЕФ) у Беларусi арганiзаваў яшчэ летам.