Анколаг Сяргей Красны: Кожныя 2-3 гады з'яўляюцца новыя метады лячэння і дыягностыкі

Якія злаякасныя пухліны цяжка выявіць і таму іх звычайна знаходзяць на апошніх стадыях? Якія новыя метады дыягностыкі раку прыйшлі ў нашу краіну нядаўна і могуць істотна палепшыць выяўленне новаўтварэнняў? Як змяняецца лячэнне анкалагічных хвароб і якія новыя метады беларускія анколагі распрацоўваюць разам з амерыканскімі? Друкуем працяг нашай размовы з намеснікам дырэктара па навуковай рабоце РНПЦ анкалогіі і медыцынскай радыялогіі імя М. М. Аляксандрава, доктарам медыцынскіх навук, прафесарам, членам-карэспандэнтам Нацыянальнай акадэміі навук Сяргеем Красным.

— Сяргей Анатолевіч, рак якіх органаў найскладаней выявіць і яго часцей знаходзяць на позніх стадыях?

— Цяжэй за ўсё выяўляюцца пухліны так званых унутраных лакалізацый. Складаныя для абследавання і дыягностыкі падстраўнікавая залоза, печань, стрававод. Сюды можна аднесці і кішэчнік, асабліва правую палавіну тоўстай кішкі, калі не праводзіць скрынінгавую каланаскапію. На ранніх стадыях пухліна ніяк сябе не праяўляе і ў выніку знаходзяць яе на позніх. Можна сюды аднесці і жоўцевыя пратокі: калі праяўляецца жаўтуха, гэта ўжо запушчаная пухліна і лячэнне даволі складанае і малаэфектыўнае. А паставіць дыягназ на больш ранніх этапах дастаткова цяжка.

Але адносна нядаўна з'явіліся новыя маркеры, якія дазваляюць па аналізе крыві западозрыць наяўнасць такіх злаякасных пухлін унутраных лакалізацый. Калі б не каранавірус, гэтая методыка ўжо была б у Беларусі. Але паколькі для яе адпрацоўкі неабходныя клінічныя выпрабаванні, прыезд замежных спецыялістаў, усё пакуль адкладзена да вясны. Калі методыка акажацца эфектыўнай (гэта не тыя анкамаркеры, якія былі ў нас у наяўнасці раней, а новага пакалення), мы яе распаўсюдзім па ўсёй Беларусі.

— Раскажыце пра гэты метад падрабязней і, магчыма, пра іншыя новыя спосабы дыягностыкі, што дазволяць у хуткім часе выяўляць рак раней?

— Што датычыцца новых анкамаркераў, то калі казаць простымі словамі, гэты метад заснаваны на вывучэнні імунных клетак крыві — макрафагаў, якія змагаюцца са злаякаснымі пухлінамі. Калі з'яўляецца літаральна некалькі пухлінных клетак, макрафагі іх атакуюць. І калі мы возьмем самі макрафагі, то знойдзем у іх пухлінную ДНК і можам паставіць меркаваны дыягназ. Гэта высокія тэхналогіі, пра якія раней і не марылі. А далей пацыента ўжо можна мэтанакіравана абследаваць: падстраўнікавую залозу, печань, страўнік і іншае. Гэта можа сур'ёзна змяніць сітуацыю з ранняй дыягностыкай злаякасных пухлін.

Увогуле анкалогія — тая галіна, якая настолькі дынамічна развіваецца, што кожныя 2-3 гады з'яўляецца штосьці новае, у тым ліку ў дыягностыцы. У цяперашні час вельмі цікавая так званая вадкая біяпсія — калі ў крыві выяўляюцца цыркулюючыя фрагменты пухліннай ДНК ці РНК. Гэта важна з некалькіх пазіцый. Калі наяўнасць злаякаснай пухліны ўстаноўлена, праводзячы гэта даследаванне, мы можам зрабіць выснову, што пухліна выйшла за свае межы і трапіла ў сістэму кровазвароту. Гэта значна пагаршае прагноз захворвання і патрабуе дадатковага лячэння. Такое можа быць нават на першай ці на другой стадыях. Яшчэ няма аддаленых метастаз і метастаз у лімфавузлах, але ўжо ёсць цыркулюючыя пухлінныя клеткі ў крыві і косным мозгу, і іх можна вызначыць з дапамогай гэтых высокадакладных метадаў дэтэкцыі. Метад дазваляе выяўляць ледзь не адну пухлінную клетку на літр крыві — уявіце, наколькі ён дакладны. Дзякуючы гэтаму можна раней пачаць лячэнне і атрымаць значна лепшы вынік.

Гэты метад можа быць выкарыстаны і для ацэнкі эфектыўнасці лячэння. Мы правялі курс — знішчылі метастазы, што бачна падчас пазітронна-эмісійнай тамаграфіі. А выконваючы гэты аналіз на цыркулюючую ДНК, мы можам вызначыць, ці сапраўды мы знішчылі ўсе клеткі, ці варта працягваць лячэнне або можна спыніцца. Таму сёння такія метады знаходзяць усё больш шырокае прымяненне, і, я мяркую, што ў найбліжэйшай будучыні яны будуць выкарыстоўвацца пры ўсіх злаякасных новаўтварэннях. Тым больш што ў нас такая магчымасць ёсць, дзякуючы рабоце Рэспубліканскай малекулярна-генетычнай лабараторыі.

— Як апошнім часам змянілася лячэнне раку? Напрыклад, вядома, што ў вашым цэнтры выкарыстоўваюцца таргетныя прэпараты...

— Калі з'явіліся першыя таргетныя прэпараты, мы спадзяваліся, што цяпер цалкам расшыфруем геном чалавека і геном злаякасных пухлін. Супраць пэўных генаў будуць створаны таргетныя прэпараты і мы пераможам рак. Але чым больш вывучалі, тым складаней усё станавілася. Выяўлена больш за 1,5 тысячы генаў, якія ўдзельнічаюць у развіцці злаякасных пухлін. Гэтыя гены вызначаюць сінтэз анкабялкоў, а апошнія ўзаемадзейнічаюць паміж сабой, гэта так званыя сігнальныя шляхі перадачы. Таргетныя прэпараты створаны і супраць пэўных генаў, і супраць сігнальных шляхоў. Некаторыя прайшлі клінічныя выпрабаванні і выкарыстоўваюцца, іншыя знаходзяцца на стадыі распрацоўкі. Сёння прымяняецца каля 600 таргетных прэпаратаў, і кожны год іх з'яўляецца ўсё больш. Разабрацца ў іх звычайнаму доктару няпроста — кожнаму пацыенту патрэбная індывідуальная схема лячэння. Таму з'явілася новая спецыяльнасць — біяінфарматык: чалавек, які аналізуе геном у канкрэтнага пацыента, наяўнасць таргетных прэпаратаў супраць такіх мутацый, і падбірае індывідуальнае лячэнне. Гэта становіцца надзвычай складаным, у хуткім часе кожнаму доктару спатрэбіцца суперкамп'ютар, які мусіць аналізаваць такія патокі інфармацыі.

Але з'явіліся і ўніверсальныя метады, у прыватнасці, сучасная імунатэрапія. Яна заўсёды выкарыстоўвалася ў лячэнні злаякасных пухлін. Спачатку гэта былі пабочныя рэакцыі, напрыклад, было заўважана, што вакцыне БЦЖ, якая выкарыстоўваецца супраць туберкулёзу, уласцівае супрацьпухліннае ўздзеянне. Яна і цяпер прымяняецца для лячэння раку мачавога пузыра. Потым з'явіліся больш спецыфічныя прадукты, такія як інтэрфероны, інтэрлейкіны, якія таксама валодаюць супрацьпухлінным дзеяннем, павышаюць імунітэт. Доўгі час яны прымяняліся, але іх эфектыўнасць вельмі абмежаваная.

Некалькі гадоў таму зроблены грунтоўныя адкрыцці, за якія прысуджаны нобелеўскія прэміі. Гэта так званыя чэкпойнт-інгібітары, або інгібітары кантрольных пунктаў імунітэту. Яны не дазваляюць злаякаснай пухліне абараняцца ад супрацьпухліннай
тэрапіі. Справа ў тым, што пухліна ўмее прыстасоўвацца — у ёй пастаянна ўзнікаюць мутацыі. Мы праводзім лячэнне пэўнымі хіміяпрэпаратамі і выбіваем клон адчувальных пухлінных клетак, але тут жа паралельна пачынае развівацца ўстойлівы клон. Акрамя таго, пухліна можа сябе абараняць ад пранікнення хіміяпрэпаратаў ці прыстасоўвацца да іх. Чэкпойнт-інгібітары дазваляюць паставіць пэўны блок, і пухліна больш не можа прыстасоўвацца. Гэта дазваляе павысіць адчувальнасць да лячэння, а наш імунітэт, у сваю чаргу, больш эфектыўна знішчае пухліну. Гэтыя прэпараты з'явіліся зусім нядаўна, і ў Беларусі яны таксама ёсць. Але, на жаль, яны эфектыўныя не пры ўсіх злаякасных новаўтварэннях.

У Беларусі пачата даследаванне зусім новага класа лекаў з разраду імунатэрапіі. Гэта амерыканская распрацоўка, так званая генная ДНК-вакцына супраць раку «Еленаген». Яна мае падобны з чэкпойнтамі механізм дзеяння, але крыху іншы. Калі звычайна нас запрашаюць далучыцца да даследаванняў, якія ўжо ідуць, то тут мы самі знайшлі вытворцу гэтай вакцыны — выдатнага амерыканскага вучонага Алекса Шнэйдэра. На той момант толькі праводзіліся даклінічныя даследаванні, але мы ўбачылі вельмі цікавыя вынікі, якія яны атрымалі, і прапанавалі правесці сумесную работу. Самі распрацавалі даследчыцкі пратакол, а гэта складаная задача, якая заняла год. Амерыканцы прарэцэнзавалі наш пратакол у вядучых сусветных анкалагічных цэнтрах і атрымалі станоўчыя водгукі. Прычым гэтыя анкалагічныя цэнтры пажадалі ўдзельнічаць у даследаванні, а гэта найлепшая рэклама.

З красавіка 2020 года гэты праект стартаваў у Беларусі. Ён уключае лячэнне чатырох відаў злаякасных пухлін, якія вельмі агрэсіўныя, метастатычныя і ўстойлівыя да стандартнага лячэння: метастатычны тройчы негатыўны рак малочнай залозы, рак падстраўнікавай залозы, рак страўніка і ўстойлівы да хіміятэрапіі рак яечніка. Нягледзячы на тое, што каранавірусная інфекцыя крыху тармозіць даследаванне, ужо 43 пацыенты з беларускага боку ўключаны ў праект. Амерыканцы з-за сітуацыі з COVІD-19 работу яшчэ не пачалі.

Увесь прэпарат выраблены ў ЗША, ён вельмі дарагі, і на сёння ўсе яго сусветныя запасы знаходзяцца ў Беларусі. Пра вынікі пакуль казаць рана. Адзінае, што можна адзначыць, — пераносіцца вакцына вельмі добра, ніякіх пабочных эфектаў няма, што вельмі рэдкая з'ява для супрацьпухліннага лячэння (пацыенты атрымліваюць хіміятэрапію на фоне вакцыны). Мяркую, праз год зможам падвесці больш грунтоўныя вынікі.

— Ва ўзнікненні і лячэнні раку вялікую ролю адыгрывае наша імунная сістэма. А яе мы атрымліваем у спадчыну ад нашых продкаў. Атрымліваецца, калі ў іх яна ў пэўным узросце дала збой і дрэнна змагалася з ракам, нас таксама гэта чакае?

— Не ўсё так проста. Насамрэч спадчынна-абумоўленых злаякасных пухлін дастаткова мала — каля 7 %, хоць пры некаторых злаякасных новаўтварэннях крыху больш. Напрыклад, ёсць спадчынна-абумоўлены рак тоўстай кішкі, рак яечніка, рак малочнай залозы. Пры такіх лакалізацыях частата спадчынна-абумоўленых пухлін можа даходзіць да 10 і нават 20 %. Як бачым, спадчынная схільнасць не такая і частая рэч.

Што датычыцца імунітэту, то спадчынны фактар хоць і важны, але ён у розных захворваннях чалавека адыгрывае не такую вялікую ролю. Зноў-такі, калі ўзяць усе захворванні, то толькі ў 10—15 % адыгрывае ролю спадчыннасць. А ў асноўным важна тое, як мы жывём. Маючы выдатную спадчыннасць, можна легчы на канапу і не рухацца, есці ўсё, што трапіцца, тлусцець, курыць — і рызыка ўзнікнення злаякаснай пухліны будзе проста велізарная. У той жа час людзі з вельмі дрэннай спадчыннасцю, калі вядуць правільны спосаб жыцця, тым самым зніжаюць рызыку ўзнікнення раку. Мы можам на гэта ўплываць і мы павінны гэтым карыстацца.

— І якім чынам можна папярэдзіць рак?

— Ёсць вялізная колькасць фактараў, якія на нас уздзейнічаюць. Некаторыя можна папярэдзіць, іншыя нельга. Самае асноўнае — узрост чалавека, і тут мы ніяк не можам паўплываць. Злаякасныя пухліны — гэта захворванне пажылых людзей. Чым старэйшае будзе наша насельніцтва, тым больш будзе злаякасных пухлін. Як ні дзіўна гэта гучыць, поспехі кардыялогіі, якія дазваляюць пажылым людзям вырашыць многія праблемы і падоўжыць жыццё, сталі прычынай росту злаякасных новаўтварэнняў. Ёсць больш за 30 краін свету, дзе смяротнасць ад злаякасных пухлін выйшла на першае месца, апярэдзіўшы сардэчна-сасудзістую. Ведаючы гэту сусветную тэндэнцыю, можна меркаваць, што і Беларусь рухаецца ў дадзеным кірунку.

Як мы можам змагацца? Па-першае, гэта ранняе выяўленне. На першай стадыі амаль усе злаякасныя новаўтварэнні паспяхова вылечваюцца. У нас ёсць пацыенты, у якіх ёсць тры-пяць, нават сем розных лакалізацый злаякасных пухлін. Яго вылечылі ад аднаго раку, праз нейкі час з'яўляецца іншая пухліна, яна таксама своечасова выяўляецца, бо ён знаходзіцца пад назіраннем і таксама вылечваецца, пасля трэцяя. Можна казаць пра тое, што рак на нашых вачах пераўтвараецца са смяротнага ў хранічнае захворванне. Так, з дастаткова высокай смяротнасцю, але яна супастаўляльная са смяротнасцю ад іншых цяжкіх захворванняў.

Па-другое, лічыцца, што каля 30 % усіх злаякасных пухлін можна папярэдзіць. Першая найбольш эфектыўная рэч — вакцынацыя. Ёсць некалькі вірусаў, якія выклікаюць злаякасныя пухліны. Гэта вірусы папіломы чалавека, вірусы гепатытаў, і ад іх ёсць вакцыны. Калі прышчапіцца да пачатку палавога жыцця ад віруса папіломы чалавека, мы папярэдзім шэраг злаякасных новаўтварэнняў — рак шыйкі маткі, рак рота і глоткі, рак анальнага канала, і невялікую колькасць відаў раку мачавога пузыра. Гэта толькі тое, што даказана на сёння, я мяркую, што спектр яшчэ шырэйшы. А калі прышчапляцца ад гепатыту, то можна папярэдзіць пухліны, якія развіваюцца ў печані пасля перанесеных гепатытаў, хоць у Беларусі яны не такія частыя.

Далей мы можам адмовіцца ад некаторых сваіх звычак. Гэтыя размовы ўжо ўсім надакучылі, але чамусьці не многія адмаўляюцца. Некаторыя краіны дасягнулі вялікіх поспехаў у гэтым кірунку, напрыклад, Фінляндыя, Нарвегія, іншыя скандынаўскія краіны, дзе курэнне ўдалося значна знізіць, і адразу ж зменшылася анкалагічная захваральнасць.

Як вядома, спорт высокіх дасягненняў нічога агульнага са здаровым спосабам жыцця не мае, гэта цяжкая праца, якая выклікае свае захворванні і траўмы. А калі чалавек хоча паляпшаць сваё здароўе, ён павінен займацца фізкультурай і весці рухомы спосаб жыцця. Крайне важнае і харчаванне. Ёсць вялікая колькасць прадуктаў, што стымулююць узнікненне злаякасных пухлін, і такая ж колькасць тых, якія, наадварот, іх папярэджваюць. Калі прырода стварае штосьці небяспечнае, заўсёды ёсць супрацьяддзе. Адыгрываюць ролю суадносіны амега-3 і амега-6 тлустых кіслот, глюкоза і многае іншае.

Ну і апошняе — стрэсы. Яны бываюць як адмоўныя, так і станоўчыя, але самае парадаксальнае, што і тыя, і іншыя шкодныя. Ні
ў кога не атрымаецца пражыць без стрэсу, і невялікая іх колькасць нават карысная. Яны стымулююць імунітэт, і мы такім чынам рыхтуемся да больш сур'ёзных выпрабаванняў. Але бывае зашмат стрэсаў у невялікі прамежак часу: паступіў у ВНУ, пасля — уласнае вяселле, потым памёр нехта з блізкіх, сам цяжка перахварэў, купіў аўтамабіль, разбіў яго. Гэта можа прывесці да сур'ёзнага зрыву і на такім фоне часам узнікаюць злаякасныя пухліны. Калі мы размаўляем з нашымі пацыентамі, яны расказваюць пра такія сітуацыі. І тут важна абараняцца: нейкім чынам перастройвацца — пасля цяжкай нервовай работы пайсці пагуляць у лес ці пачытаць кнігу, паглядзець добры фільм, паслухаць канцэрт класічнай музыкі. Тут кожнаму сваё — рыбалка, вязанне, дзеці, галоўнае — перастройвацца і мяняць дзейнасць.

Алена КРАВЕЦ