Что болит после 60?

Вот он, среднестатистический мужчина "60 с плюсом" — переживает из-за того, сколько еще будет работать, а здоровье уже, как правило, дало сбой, приходится ходить по врачам и получить несколько диагнозов, длительный перечень медикаментов и, безусловно, сильный стресс. Что-то из перечня пациент начинает принимать, появляются побочные эффекты, психологическое состояние ухудшается почти до депрессии, и однажды — привет, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда. Вывод? Не ждите какой-то возрастной границы, чтобы заняться здоровьем. Есть хронические заболевания — ищите врача-координатора, который будет советоваться с узкими специалистами, чтобы вы получили как можно меньше побочных эффектов от лечения. В идеале таким специалистом станет врач общей практики.

А пока поговорим о том, как изменились возможности современной медицины для пожилых с заведующей кафедрой кардиологии и внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета, доктором медицинских наук, профессором Натальей Митьковской, доцентом кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ, кандидатом медицинских наук, главным внештатным ревматологом Министерства здравоохранения Республики Беларусь, председателем Белорусского общества ревматологов Натальей Мартусевич, доцентом кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидатом медицинских наук, главным клиническим фармакологом Министерства здравоохранения Республики Беларусь Ларисой Гавриленко, заместителем директора по медицинской части Республиканского научно-практического центра психического здоровья, кандидатом медицинских наук Татьяной Емельянцевой.

Штрихи к "портрету"

— Что можно сказать о здоровье 60-летних пациентов, попадающих в поле вашего зрения?

Татьяна ЕМЕЛЬЯНЦЕВА: — Ближе к вечеру в этом возрасте уже снижаются работоспособность и настроение. Есть проблемы со сном — трудно просыпаться или сон рано обрывается. Если такое случается в течение месяца, нужно обращаться к психотерапевту (а не к терапевту), который порекомендует снотворный препарат и объяснит, что принимать его больше месяца не рекомендуется — может развиться синдром зависимости. У части людей в этом возрасте будет наблюдаться проявление болезни Альцгеймера, а это родственники могут игнорировать. Им кажется, что важнее помнить молодость, чем текущие события. А между тем, это и есть первые признаки старения мозга. Признаки деменции, снижения интеллекта могут заявлять о себе буквально после 50-60. Чем раньше такой пациент попадет на прием к психиатру или неврологу, тем эффективнее окажется медикаментозная терапия, способная приостановить развитие патологии. По статистике РНПЦ психического здоровья, только часть деменций связана с болезнью Альцгеймера, около 50 процентов случаев связаны с патологией сосудов головного мозга, атеросклерозом.

Наталья Мартусевич: — В этом возрасте можно быть вообще здоровым по нашему профилю, если с молодости заниматься лечебной физкультурой, плавать, вести здоровый образ жизни, а можно иметь уже ряд серьезных проблем, связанных с мышечно-костной системой и соединительной тканью. Среди наиболее распространенных заболеваний в этом возрасте следует отметить остеоартроз и остеопороз. Фактически у каждой второй женщины формируется артроз коленных суставов. Не редким будет артроз тазобедренных суставов и суставов кистей рук с деформацией пальцев — это так называемые узелки Гебердена и Бушера. Проблема артроза коленных и тазобедренных суставов — не только в чрезмерной нагрузке на них, но и в нарушении гормонального состояния, снижении уровня эстрогенов, которые защищают хрящ, а также в избытке жировой ткани, который нарушает процесс восстановления хряща. Усугубляет ситуацию и слабость передней мышцы бедра, почему мы и говорим о необходимости лечебной физкультуры, которая будет укреплять мышцы. Проблема остеопороза часто встречается у женщин в постменопаузе. В первые пять лет после наступления менопаузы минеральная плотность костной ткани теряется наиболее интенсивно. Боль в спине, уменьшение роста при этом требуют обследования и применения терапии. На возрастную группу 60-80 лет приходится и третья часть пациентов всех больных ревматоидным артритом — аутоиммунное воспалительное заболевание суставов кистей и стоп.

В 80 процентах случаев в этом возрасте встречается дегенеративное повреждение мышц — ротаторов манжеты плеча — то, что в поликлинике нередко ошибочно называют артрозом — артритом или периартритом плечевого сустава. Связано это с нарушением биомеханики движения плечевого сустава, его неправильным расположением — плечи словно идут вперед. С течением времени мы будем жаловаться на то, что не можем поднять руку. Еще одна проблема может наблюдаться в 90 процентах случаев — поперечное плоскостопие, которое провоцирует неправильное распределение нагрузки и вредит суставам ног. Этой проблемой занимаются травматологи-ортопеды, а к ревматологам такие пациенты попадают с болью в голеностопном суставе, связанным со вторичным артрозом, или болью, связанной с неправильным распределением мышечной нагрузки, — болью в проекции тазобедренных суставов сбоку, ягодичной области. У всех пожилых в большей или меньшей степени есть и проблемы со спиной, что часто связано с нарушением осанки, функции дыхания, опусканием  диафрагмы, выпрямлением поясницы.

Наталья Митьковская: — В молодости мы мало внимания уделяем артериальной гипертензии, нарушению углеводного и жирового обмена и умению решать психологические проблемы. 30 процентов людей на планете страдают от артериальной гипертензии. Контроль артериального давления — задача каждого. Давление не должен быть выше 140/90 мм рт. ст., и неважно, насколько хорошо вы себя чувствуете при более высоких цифрах! Наблюдать нужно и за весом. У мужчин талия не должна быть больше 92 см, у женщин — 80 см.

Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца могут протекать без симптомов, а значит, пациент попадает в поле зрения врача, когда уже развилось осложнение — инсульт или инфаркт. По мировым данным, 50 процентов таких больных до стационара даже не доезжают. Наш 60-летний пациент может пропустить этап развития гипертонии, заиметь ишемию и уже в первые годы после этого юбилея получить первую сосудистую катастрофу. Срочно обратиться к врачу должно заставить снижение переносимости физической нагрузки, сердцебиение или одышка при обычной физической нагрузке. Европейское общество кардиологов в клинических протоколах хронической сердечной недостаточности обращает внимание даже на одышку, возникающую просто при наклоне вперед!

Артериальная гипертензия повреждает не только сердце, но и сосуды головного мозга, почек, поэтому у кардиологического больного может быть и патология почек, сахарный диабет, цереброваскулярная патология, повреждение щитовидной железы. И все усиливают друг друга. Поэтому необходимо наблюдаться у терапевта, который правильно оценит весь этот комплекс, а дальше при необходимости направит к узким специалистам.

Лариса Гавриленко: — Если бы на нашем круглом столе присутствовали, например, эндокринолог или гастроэнтеролог, мы увидели бы еще больше проблем со здоровьем у пожилых. А если послушали бы онколога, то узнали бы о том, что перечисленные заболевания не позволяют человеку дожить до своего генетического онкологического или гематологического заболевания. У современного пожилого пациента может быть несколько патологий, назначений и лекарств. Мы живем во времена полифармакотерапии, когда в стационаре не найдешь пациента, которому назначен один препарат, — если только это не особа призывного возраста. То же самое и в амбулаторной практике. В идеале требуется комплексный подход, взаимодействие специалистов разного профиля. Назначения кардиолога, например, должны согласовываться с психоневрологом, который предотвратит негативные последствия кардиологической терапии. Есть здесь ответственность и пациента. Всегда во время государственной регистрации лекарственных препаратов утверждаются две инструкции по медицинскому применению — для специалистов-медиков и листок-вкладыш для пациентов. К сожалению, некоторые пациенты знакомятся с этим документом не для того, чтобы закрепить сказанное врачом, а чтобы испугаться и самостоятельно отменить / изменить дозу. У лекарств из группы статинов большой перечень побочных эффектов, знать которые нужно, чтобы понимать, что делать, если пропустил прием, развилась аллергическая или иная реакция.

Там и здесь

— Есть ли различия в развитии отечественной и зарубежной медпомощи пожилым?

Наталья Мартусевич: — В США, например, довольно высокий процент населения с большим весом, а потому и проблема артроза более острая. Что касается остеопороза, то для его профилактики значительная доля женщин развитых стран принимает заместительную гормональную терапию, правда, при этом повышаются другие риски, требуется регулярное наблюдение у гинеколога. При этом у нас проведена достаточно большая работа по профилактике и раннему выявлению этой патологии, а некоторые европейские страны только начинают такую ​​работу. В Беларуси за последние десять лет многое изменилось, много молодых людей катаются на велосипедах, занимаются спортом или лечебной физкультурой, и это принесет свои плоды в будущем — нам удастся сдвинуть развитие некоторых заболеваний на более поздний возраст.

Наталья Митьковская: — Мы внедрили самые высокие технологии оказания медпомощи тяжелой категории кардиологических пациентов. Более 15 лет я уже не направляю своих пациентов за границу — все виды помощи существуют у нас. В областных центрах и даже некоторых районных созданы структуры, куда попадают пациенты с острым коронарным синдромом для хирургического вмешательства. Однако, прежде всего, встает вопрос расширения знаний о своем здоровье. За рубежом благодаря высокой информированности населения удалось на порядок снизить время от момента развития острого состояния до доставки в стационар. В случае нарушения мозгового кровообращения речь вообще идет о трех часах для оказания современной эффективной помощи. Проблема первичной профилактики в нашей стране остается очень острой. Какой препарат спешит отменить сам себе наш кардиологический пациент? Как ни странно, тот, что нужен больше всего! Пациенту могут назначить правильное, компетентное лечение из шести препаратов — обычный перечень для среднестатистического кардиологического пациента. Обязательно будет там и комбинированный препарат, содержащий в себе два или три наименования, но пациент легко может отказаться именно от него, того, что стабилизирует артериальное давление, профилактирует изменения состояния миокарда и развитие сердечной недостаточности. К сожалению, сам пациент не интересуется, что ему назначают, а у доктора просто не хватает времени, чтобы объяснить важность каждого из прописанных компонентов лечения.

Татьяна ЕМЕЛЬЯНЦЕВА: — Для службы психиатрии и наркологии не менее важным остается сотрудничество с социальными службами и СМИ, которые могут помочь изменить отношение общества к психиатрическим больным, наркологической помощи. По-прежнему большинство наших пациентов упускают своевременный этап получения психиатрической помощи.

Лариса Гавриленко: — Импортозамещение жизненно важных лекарств, влияющих на качество и продолжительность жизни, обеспечивает сегодня пациенту выбор с учетом его платежеспособности. Идет речь и о том, чтобы как можно больше пациентов со сложной и редкой патологией получили возможность доступа к лекарствам очень дорогим.

Наталья Митьковская: — Если речь идет о затратах со стороны самого пациента, то врач должен поинтересоваться, есть ли у пациента возможность принимать назначенную терапию. Есть препараты очень дорогие, и предложить им дешевую замену невозможно. Вместе с тем появляется все больше комбинированных лекарств, и все чаще мы можем предложить пациенту несколько видов лекарств по разной цене и с одинаковыми достоинствами. Актуальным для нас остается и то, чтобы родственники больного понимали особенности заболевания, способствовали изменению образа жизни всей семьи.

Мощный рывок

— Какие новые подходы к лечению появились в последние годы?

Лариса Гавриленко: — Клинические протоколы диагностики и лечения различных заболеваний пересматриваются каждые три-пять лет. Однако если появляются какие-то новые методы лечения или лекарства, то у нас утверждается инструкция на метод. В Беларуси действующие протоколы разработаны на основании мирового опыта и доказательной медицины. Очень активно в области разработки новых протоколов работают кардиологическая и ревматологическая службы. В прошлом году были утверждены некоторые протоколы по гастроэнтерологии, на очереди — по инфекционным заболеваниям и неврологии. Обновляются протоколы по лечению ожирения и сахарного диабета, в области акушерства и гинекологии.

Татьяна Емельянцева: — Большая часть психических заболеваний, как правило, хронические (зависимости, деменции, шизофрения, аутизм). Поэтому в системе оказания медпомощи важным моментом, кроме диагностики и лечения, будет комплексная медицинская реабилитация с учетом реабилитационного потенциала каждого. Необходимо также активно развивать социальную, трудовую, психологическую помощь. Психически больные люди тоже имеют право быть счастливыми, иметь достойное качество жизни.

Наталья Мартусевич: — Различия в протоколах лечения у нас и за рубежом будут обусловлены тем, что существующая там система страхования позволяет быть более мобильными при выборе дорогих лекарств. Например, генно-инженерная иммунобиологическая терапия используется в Европе более широко. Препарат такого рода может стоить около 25 тысяч долларов в год. Исходя из фиксированной суммы, выделяемой на здравоохранение, решить этот вопрос в широком аспекте сложно, но в каждом конкретном случае препарат назначается, когда стандартная терапия исчерпала себя. Теперь мы подходим к созданию списка редких заболеваний, на лечение которых будем тратить большие суммы немного шире.

Наталья Митьковская: — Вряд ли найдется еще одна отрасль в медицине, которая сделала такой рывок, как кардиология. В конце 1990-х годов в основе была только медикаментозная терапия, но с тех пор появилась система интервенционных, кардиохирургических и реабилитационных отделений, что решило проблему большого количества пациентов с острой и хронической сердечно-сосудистой патологией. Иностранные коллеги называют Юрия Островского и Олега Руммо гениями в профессии — за короткий промежуток времени им удалось создать команды специалистов и вывести на передовые позиции медпомощь для тяжелейших пациентов, нуждающихся в пересадках сердца, печени. Не так давно я показывала в Каролинском университете (Швеция) графики с цифрами о том, что мы имеем в современной белорусской кардиотерапии и агрессивном ведении пациентов, — реакция была невероятной. Пациент с инфарктом сегодня сразу при вызове скорой медпомощи получает препараты, которые избавляют от боли, ограничивают развитие сердечной катастрофы, далее попадает в стационар, где хоть днем, хоть ночью ему выполнят коронарографию, поставят стенты в зонах критического сужения сосудов атеросклеротическими бляшками.

Мы вполне способны минимизировать сосудистую катастрофу при поступлении пациента в стационар в течение 90 минут после осмотра специалистом скорой помощи. В Европе сеть медцентров позволяет обеспечить доставку пациента в течение 40 минут, но и у нас это будет. Канадские коллеги, посещающие Беларусь ежегодно, говорят, что невозможно было поверить в достижение такой скорости, глубины и эффективности кардиологической помощи в течение буквально двадцати лет. Другое дело, нам нужно еще учитывать местные особенности менталитета населения, потому что где ни построй центр медпомощи, наш человек может терпеть и четверо суток, пока вызовет "скорую". Большое количество пациентов у нас перенесло чрескожное коронарное вмешательство — плановое или экстренное, аортокоронарное шунтирование, даже трансплантацию, а для того, чтобы вся эта помощь была эффективной длительное время, врач на местах должен повышать квалификацию, а родственники — поддерживать пациента.

Поискать, так найдется

— С чего начинать, что иметь в виду, когда решил обследоваться?

Татьяна Емельянцева: — Консультации врачей-специалистов вполне доступны, но почему-то пациент с деменцией может попасть в их поле зрения после того, как уже, например, сожжен дом. Дети замечают, что с мамой "что-то не то", но никуда не обращаются. Или обращаются только к участковому терапевту и порой не получают той помощи, на которую рассчитывали. В таком случае, кстати, есть возможность обратиться к администрации поликлиники, заместителю главного врача по медицинской части, и никто вам не откажет.

Наталья Мартусевич: — Задача пациента вовремя обратиться к участковому терапевту, но пациент имеет право пойти другим путем. На базе Белорусской академии последипломного образования и Белгосмедуниверситета работают консультационные центры, оплата услуг у них достаточно условна, а специалисты — высокого уровня.

Татьяна Емельянцева: — А бесплатно можно обращаться в консультационно-поликлинические отделения всех республиканских научно-практических центров.

Наталья Митьковская: — Приближение медпомощи к пациенту наиболее ярко демонстрирует постепенное внедрение врачей общей практики — специалистов с многопрофильными знаниями и хорошими практическими навыками. Я посещала несколько врачебных лабораторий на Минщине и сама убедилась, что амбулаторные карточки кардиологических пациентов полностью соответствуют протоколам. Благодаря этому нововведению мы получим когда-нибудь качественно другую медицину первичного звена. В БГМУ для этого будет создана даже кафедра по подготовке таких врачей.

Татьяна Емельянцева: — Кардиологические больные должны знать, что довольно часто у них может развиться тревожная симптоматика, нарушится сон, постепенно присоединится депрессия, что существенно повышает риск повторных инфарктов. Обращайтесь к врачу-психотерапевту и не занимайтесь самолечением.

Наталья Митьковская: — Действительно, после острой кардиологической катастрофы почти у каждого второго появляются психологические проблемы и выживаемость у таких пациентов в три раза ниже. Поэтому специализированная помощь крайне необходима, и я сама способствую сегодня тому, чтобы в каждом кардиологическом отделении был специалист для решения психологических проблем пациентов.

Лариса Гавриленко: — На фоне приема тех или иных препаратов может развиваться депрессия, а если кардиологический больной принимает и свои лекарства, и антидепрессанты, то рискует получить побочные эффекты. У нас сохраняется междисциплинарный подход, когда узкие специалисты совместно с терапевтом имеют возможность принимать общее решение для каждого пациента. Это важно, потому что, как правило, большинство лекарственных препаратов исследуется только на людях среднего возраста, а наиболее уязвимы для нежелательных лекарственных реакций люди пожилого возраста и дети.

Светлана Борисенко

Фото Надежды Бужан

protas@zviazda.by