Каранавірус. Што перашкаджае нам падрыхтавацца да негатыўнага сцэнарыя?

Што перашкаджае нам падрыхтавацца да негатыўнага сцэнарыя і загадзя абдумаць план дзеянняў?

Каму жыць, а каму паміраць ад COVІD-19? На піку развіцця пандэміі каранавіруса, гэтае пытанне востра паўстала перад урачамі ў розных краінах свету. Каранавірус стаў для сістэм аховы здароўя цяжкім выпрабаваннем. Медыцынскія ўстановы не спраўляліся з велізарным наплывам хворых. У Італіі, Францыі, Вялікабрытаніі, Іспаніі, ЗША не хапала не толькі ложкаў у аддзяленнях інтэнсіўнай тэрапіі, але і звычайных ложка-месцаў, а таксама апаратаў штучнай вентыляцыі лёгкіх (ШВЛ)...

Перспектывы выпрацоўкі этычна прымальных і юрыдычна абгрунтаваных крытэрыяў для размеркавання абмежаваных рэсурсаў жыццезабеспячэння ў кантэксце COVІD-19 (ці любой іншай надзвычайнай сітуацыі з падобнымі характарыстыкамі) аказаліся ў цэнтры ўвагі ўдзельнікаў міждысцыплінарнай дыскусіі, арганізаванай Рэспубліканскім цэнтрам біяэтыкі.

Дыскрымінацыя па ўзросце

— У вострую фазу пандэміі ўсе павінны былі вельмі хутка рэагаваць на сітуацыю, якая імкліва змянялася, таму рашэнні, што прымаліся тэрмінова, не заўсёды суправаджаліся дэталёвым аналізам усяго комплексу сацыяльных, прававых і этычных аспектаў, — падкрэслівае член Рэспубліканскага камітэта па біяэтыцы Андрэй ФАМЕНКА. — Першымі еўрапейскімі рэкамендацыямі адносна размеркавання ШВЛ ва ўмовах іх дэфіцыту пры COVІD-19 сталі рэкамендацыі Італьянскага навуковага таварыства анестэзіі, анальгезіі, рэанімацыі і інтэнсіўнай тэрапіі (SІAARTІ), выпушчаныя ў пачатку сакавіка 2020 года.

У сітуацыі рэзкага абмежавання рэсурсаў у Італіі палічылі апраўданай адмову ад прадастаўлення штучнай вентыляцыі лёгкіх пацыентам з меншымі шанцамі на выздараўленне ў параўнанні з іншымі. Напрыклад, наяўнасць цяжкай сардэчнай недастатковасці, цяжкай лёгачнай недастатковасці, тэрмінальнай стадыі нырачнай недастатковасці аднеслі да крытэрыяў, якія выключалі пацыентаў з гэтымі паталогіямі з ліку прэтэндэнтаў на доступ да выратавальнай тэрапіі. Пад увагу бралі таксама ўзрост. Быў устаноўлены відавочны прыярытэт маладых пацыентаў над пажылымі, пры гэтым ніякіх этычных аргументаў у падтрымку такога падыходу не прыводзілася.

У рэкамендацыях Нацыянальнага савета па ахове здароўя і сацыяльным забеспячэнні Швецыі, выдадзеных у канцы сакавіка 2020 года, выкарыстоўваецца падыход, аналагічны італьянскаму: комплексная ацэнка пры размеркаванні абмежаваных рэсурсаў жыццезабеспячэння ва ўмовах COVІD-19 будуецца на медыцынскай ацэнцы шанцаў на выжывальнасць і працягласці жыцця пасля выздараўлення. Пажылы ўзрост сам па сабе не з'яўляецца крытэрыем для допуску да ШВЛ, паколькі ў Швецыі дыскрымінацыя па ўзроставай прыкмеце заканадаўча забароненая, аднак узрост ускосна ўплывае на выніковую ацэнку праз улік спадарожных захворванняў і пераноснасць інтэнсіўнай тэрапіі. У рэкамендацыях не прыводзяцца этычныя аргументы на карысць прыярытэту маладых пацыентаў над пажылымі. Пытанні працэдурнага і прававога характару (ці неабходная згода пацыента, хто і як прымае рашэнне, хто непасрэдна выконвае сарціроўку) у рэкамендацыях не разглядаюцца.

Амерыканскае навуковае таварыства пульманолагаў 11 красавіка 2020 года таксама апублікавала рэкамендацыі па размеркаванні абмежаваных рэсурсаў жыццезабеспячэння ва ўмовах іх дэфіцыту пры COVІD-19. Яны закранаюць не толькі пытанні непасрэднага доступу пацыентаў да ШВЛ, але і больш агульныя, сістэмныя пытанні па каардынацыі дзеянняў органаў дзяржаўнага кіравання і сістэмы аховы здароўя ва ўмовах складанай эпідабстаноўкі. Рэсурсамі жыццезабеспячэння ў перыяд крызісу становяцца не толькі апараты штучнай вентыляцыі лёгкіх, але і медыцынскі персанал, а таксама медыкаменты, ложкі, памяшканні і гэтак далей. Таксама дакумент цікавы тым, што ў ім змяшчаюцца этычныя аргументы ў падтрымку прыведзеных довадаў. У прыватнасці, аўтары рэкамендацый лічаць непрымальным устанаўліваць крытэрыі доступу да ШВЛ, паколькі гэта вылучае пэўных пацыентаў з усёй групы прэтэндэнтаў: з этычных пазіцый пацыенты з шэрагам спадарожных захворванняў, нават цяжкіх, нічым не горшыя за пацыентаў без захворванняў. Амерыканскае навуковае таварыства пульманолагаў прыводзіць аргументацыю правоў чалавека і чалавечай годнасці ў якасці падмацавання сваёй пазіцыі. Таксама дакумент закранае складанае пытанне пра «пераразмеркаванне» рэсурсаў жыццезабеспячэння, гэта значыць, пра адключэнне пацыентаў ад апаратаў штучнай вентыляцыі лёгкіх для дапамогі пацыентам з больш высокімі шанцамі на выздараўленне. Аднак Амерыканскае навуковае таварыства пульманолагаў не дае канкрэтных рэкамендацый на гэты конт, а кажа, што ў дадзеным выпадку вырашальнае значэнне маюць патрабаванні заканадаўства ў плане дзеючых стандартаў лячэння і працэдур інфармаванай згоды. Зыходзячы з гэтага, разумным падыходам з'яўляецца абмеркаванне дадзенага пытання і прыняцце рашэння да надыходу крызісу, паколькі змяненне стандартаў лячэння (увядзенне паправак на выпадак крызіснай сітуацыі) і працэдур інфармаванай згоды патрабуе значнага часу.

Сацыяльная значнасць

— Што прыцягнула асабіста маю ўвагу, дык гэта падыход да медработнікаў: у ЗША медыкаў разглядаюць як групу, прыярытэтную ў плане аказання дапамогі пры пандэміі COVІD, — заўважыў дацэнт кафедры інфекцыйных хвароб і дзіцячых інфекцый БелМАПА Мікалай ГАЛАБАРОДЗЬКА. — І прыводзяць абсалютна ўтылітарныя аргументы. Маўляў, а хто будзе аказваць далей дапамогу? Таму медработнікаў трэба ратаваць! Але нас разглядаюць не толькі як каштоўны рэсурс для аказання дапамогі пацыентам з COVІD-19, але ўлічваюць і нашы ранейшыя заслугі і ўклад у захаванне жыцця і здароўя людзей. Калі казаць пра інфекцыйныя захворванні, то 15 % усіх, хто захварэў на адзёр у нашай краіне за апошнія дзесяць гадоў, — гэта медыцынскія работнікі. Я не валодаю дакладнай статыстыкай па «ковіду», але мяркую, што сярод захварэлых медработнікаў таксама нямала.

Мне хацелася б звярнуць увагу на наступную акалічнасць: тэхналогіі заўсёды спараджаюць няроўнасць. Уявім сабе наступную сітуацыю. Напрыклад, нейкі банк за свае сродкі набывае для медустановы тры апараты штучнай вентыляцыі лёгкіх з нефармальнай дамоўленасцю, што ў выпадку неабходнасці «яны будуць задзейнічаны для выратавання яго топавых кіраўнікоў». Гэта абсалютна тэарэтычная гісторыя, але калі размова ідзе пра тэхналогіі, то такія пытанні могуць узнікаць. Пытанні заслуг перад грамадствам ускосна дыскутаваліся і нашымі амерыканскімі калегамі. Апошнія ў асобную групу выдзяляюць людзей, якія ўнеслі ўклад у арганізацыю аховы здароўя, маюць вопыт донарства крыві або ўдзелу ў клінічных выпрабаваннях. А што трэба разумець пад важнай заслугай перад грамадствам? Напрыклад, топавы палітык мае такія заслугі? Хто ўвогуле ўпаўнаважаны вымяраць заслугі іншых людзей перад грамадствам? Мяне як чалавека, далёкага ад рэаніматалогіі, такія рэчы прымушаюць задумацца. Увогуле карысць для грамадства можна вельмі шырока трактаваць...

— І мяне крытэрый сацыяльнай значнасці таксама вельмі моцна зачапіў, — канстатуе кіраўнік Рэспубліканскага цэнтра біяэтыкі, дацэнт кафедры грамадскага здароўя і аховы здароўя БелМАПА Валерыя САКОЛЬЧЫК. — Такі падыход для нашага грамадства бачыцца мне непрымальным. Атрымліваецца, што адзін з нас больш важны, а другі менш? Відавочна, што такі крытэрый пры размеркаванні рэсурсаў жыццезабеспячэння ў нас не павінен прысутнічаць. І ўвогуле ці не дыскрымінацыя гэта — выпрацоўка любых крытэрыяў?

Заканадаўчыя прабелы

— Мне здаецца, што пандэмія каранавіруса дала нам усім моцны штуршок. У Беларусі адсутнічае заканадаўства па шэрагу вельмі важных пытанняў у медыцынскай сферы, і ўсю адказнасць за прыняцце рашэння ў такіх выпадках, у тым ліку і маральную, урач павінен браць на сябе, — кажа дырэктар Беларускага дзіцячага хоспіса Ганна ГАРЧАКОВА. — Я займаюся паліятывам 29 гадоў, і пытанне са штучнай вентыляцыяй лёгкіх, якая падтрымлівае жыццё, бачыцца вельмі актуальным. У нашай краіне фактычна няма дакументаў, якія б рэгламентавалі адключэнне ад апаратаў штучнай вентыляцыі лёгкіх нават пры канстатацыі смерці мозга. Ні адзін рэаніматолаг на гэта не пойдзе. Трапіць на апарат прасцей, чым яго адключыць. І знаходзіцца на такім апараце можна бясконца...

— Я доўгі час працаваў у дзіцячым анкагематалагічным цэнтры і пацвярджаю, што ў нас не было выпадкаў, калі б пацыентаў адключалі ад апарату штучнай вентыляцыі лёгкіх. Ніхто нават думкі такой не дапускаў. Медработнікі на месцах не гатовыя браць на сябе такую адказнасць, нам нават страшна ўявіць сабе сітуацыю, калі мы будзем вырашаць, каму аказваць дапамогу, а каму ў ёй адмовіць, — прызнаецца навуковы супрацоўнік Мінскага навукова-практычнага цэнтра хірургіі, транспланталогіі і гематалогіі Васіль ЗАХАРЭВІЧ. — Наколькі я ведаю, у нашай краіне падчас пандэміі не было дэфіцыту апаратаў штучнай вентыляцыі лёгкіх. А ўвесь свет «выбухнуў» з той прычыны, што паток пацыентаў, інфіцыраваных каранавірусам, быў настолькі вялікі, што медыкам давялося іх сартаваць і вырашаць, каго ў першую чаргу накіроўваць на апарат штучнай вентыляцыі лёгкіх, каб даць шанц на выжыванне. У беларускім заканадаўстве такія сітуацыі ўвогуле не прапісаны, больш таго, наш менталітэт не дазваляе нам прымаць падобныя рашэнні. І, дзякуй Богу, што добрая тэхнічная аснашчанасць медустаноў у нашай краіне пакуль што дазваляе нам пра гэта не думаць.

— У заканадаўстве ёсць паняцце агульных і спецыяльных норм. Пытанні рэалізацыі права на жыццё мы не можам вырашаць праз нормы агульнага заканадаўства, — тлумачыць старшы выкладчык кафедры грамадзянскага права БДУ Алена БАСАЛАЙ. — Значыць, трэба працаваць у кірунку спецыяльнага прававога рэгулявання. Пастанова Міністэрства аховы здароўя — гэта лакальны акт, якім такія важныя пытанні не могуць вырашацца. Працэдуры прыняцця закона і падзаконнага акта (пастановы) — зусім розныя, пачынаючы з распрацоўкі заканадаўчага акта і яго грамадскага абмеркавання. За прыняцце закона галасуюць у дзвюх палатах нашага парламента. З юрыдычнага пункту погляду вырашаць пытанні жыцця і смерці людзей на ўзроўні Міністэрства аховы здароўя нельга.

На сённяшні дзень на тэрыторыі Рэспублікі Беларусь ажыццяўленне эўтаназіі, у тым ліку з дапамогай медыцынскіх і фармацэўтычных работнікаў, забаронена. Прапановы яе ўзаконіць гучалі, але заканадаўчага афармлення яны не атрымалі. Патрабуецца сур'ёзная работа, грамадскае абмеркаванне, і, магчыма, менавіта «ковід» і стане яе каталізатарам. Не ўрач павінен браць на сябе маральную адказнасць за тое, каму даваць права на жыццё, а каго пазбаўляць такога права. Усе крытэрыі доступу да рэсурсаў жыццезабеспячэння павінны быць абмеркаваныя і прынятыя грамадствам. У нас ёсць пяць суб'ектаў заканадаўчай ініцыятывы: прыняцце новага закона могуць ініцыяваць прэзідэнт, дзве палаты Парламента, Савет Міністраў і народ — для гэтага трэба толькі сабраць пэўную колькасць подпісаў. Таму я параіла б распачаць з грамадскай дыскусіі.

— Місія Еўрапейскага бюро СААЗ у Беларусь у красавіку 2020 адзначыла, што ў нас досыць хутка і тэхнічна правільна было ажыццёўлена перапрафіляванне стацыянараў, забяспечана выразная каардынацыя дзейнасці санітарна-эпідэміялагічнай службы, першаснай дапамогі і шпітальнага звяна, забяспечана своечасовае абнаўленне ведамасных дакументаў па COVІD-19, — падкрэслівае Андрэй Фаменка. — Аднак, што датычыцца размеркавання апаратаў ШВЛ пры іх магчымым дэфіцыце, з абгрунтаваннем маральна-этычных аспектаў такога выбару — тут даводзіцца канстатаваць адсутнасць якой-небудзь выразнай пазіцыі па гэтым пытанні. Сітуацыі дэфіцыту апаратаў ШВЛ у загадах Міністэрства аховы здароўя не агаворваюцца, а працэдура зняцця са штучнай вентыляцыі лёгкіх мае на ўвазе толькі сітуацыі, калі стан пацыентаў палепшыўся. Фактычна дакументы Міністэрства аховы здароўя разглядаюць толькі «аптымістычны» сцэнарый развіцця падзей і не даюць рэкамендацый на выпадак перавышэння мяжы магутнасцяў беларускай сістэмы аховы здароўя. Між іншым, прыклад Італіі паказвае, што такая сітуацыя цалкам верагодная, і па прычыне адсутнасці дакладных указанняў медыцынскім работнікам давядзецца самастойна прымаць і несці адказнасць за цяжкія рашэнні. У кантэксце папярэджанняў СААЗ пра другую хвалю каранавіруса і для гатоўнасці да любой іншай надзвычайнай сітуацыі сцэнарый на выпадак неспрыяльных варыянтаў развіцця падзей усё ж такі павінен быць, павінны быць і крытэрыі.

У Італіі пандэмія заспела сістэму аховы здароўя знянацку і прымусіла дзейнічаць у аўральным рэжыме, але што перашкаджае нам падрыхтавацца да негатыўнага сцэнарыя і загадзя прабдумаць план дзеянняў? Інструкцыі патрэбныя, у тым ліку і ў інтарэсах самога ўрача, каб абараніць хаця б яго псіхіку. Неабходна мінімізаваць ціск грамадства на ўрачоў за зроблены выбар.

Надзея НІКАЛАЕВА