Чацвёртая хваля каранавіруса вызначаецца тым, што ўсё больш пацыентаў хварэе ў цяжкай форме, многім патрабуецца дадатковы кісларод, а часам справа даходзіць да рэанімацыі і штучнай вентыляцыі лёгкіх. Як выходжваюць у бальніцах цяжкіх пацыентаў? Чаму цяпер так шмат кіслародазалежных хворых? Чым адметная і каварная вірусная пнеўманія? Ці можна выжыць са значным паражэннем лёгкіх? У якіх выпадках пацыента пераводзяць у рэанімацыю? І як рэагаваць на навіну пра падключэнне да апарата ШВЛ? Пра гэта і іншае мы паразмаўлялі з кандыдатам медыцынскіх навук, дацэнтам кафедры анестэзіялогіі і рэанімацыі БелМАПА, якая працуе ў Гарадской клінічнай бальніцы хуткай медыцынскай дапамогі, Вольгай СВЯТЛІЦКАЙ.
— Многія медыкі звяртаюць увагу на тое, што каранавірусная інфекцыя ў чацвёртую хвалю развіваецца больш імкліва, стан пацыента пагаршаецца да цяжкага літаральна за 5-6 дзён. А як развіваецца пнеўманія? Якія ў яе асаблівасці ў гэтую хвалю?
— Сапраўды, дэльта-штам — гэта чацвёртая за два гады клінічна значная мадыфікацыя каранавіруса, хоць яго мутацыі адбываліся значна часцей. Ён адрозніваецца ад папярэднікаў павышанай кантагіёзнасцю — мае высокую заразнасць і лягчэй перадаецца. Як вядома, каранавірус, калі адлюстроўваюць яго схематычна, быццам ўсеяны булавападобнымі шыпамі. З іх дапамогай ён далучаецца да рэцэптараў на паверхні нашых клетак. І частка гэтага шыпа муціруе такім чынам, што ў яго з'яўляецца выразнае падабенства з рэцэптарамі нашых клетак. А чым яно большае, тым хутчэй вірус злучаецца з клеткай.
Увогуле, вірус — гэта ўнікальная форма жыцця: як толькі ён далучыўся да рэцэптара і пранік у клетку, ён злучае свой генетычны матэрыял, вірусны геном, з клеткай гаспадара. І як толькі вірус там разгарнуўся, клетка перастае выконваць сваю функцыю, а пачынае сінтэзаваць бялкі, уласцівыя гэтаму вірусу. У выніку клетка напаўняецца вірыёнамі, набухае, разрываецца і гіне. А вірыёны, якія вызваліліся, распаўсюджваюцца на найбліжэйшыя клеткі — так адбываецца далейшае заражэнне.
Такім чынам, чым вышэйшая кантагіёзнасць, тым хутчэй мы заражаемся, паражаецца большая колькасць клетак, адпаведна, яны больш прадуцыруюць вірыёнаў, больш клетак гіне, і мноства вірыёнаў аказваецца ў лёгкіх. Таму чацвёртая хваля значна цяжэйшая, чым папярэднія, і мы назіраем усё больш пацыентаў са значным паражэннем лёгкіх. У рэанімацыях цяпер знаходзяцца людзі, у якіх аб'ём пашкоджання лёгкіх больш за 70 %.
Сустракаюцца пацыенты і з 95 % і нават 100 % пашкоджаннем.
— Ці можна выжыць з такім значным паражэннем лёгкіх?
— Шанцаў няшмат, але мы змагаемся. Інтэрсціцыянальная, або вірусная, пнеўманія адрозніваецца ад звычайнай. Яна выклікае такі феномен, як востры рэспіраторны дыстрэс-сіндром. Нашы лёгкія складаюцца з альвеол (пузыркоў, напоўненых паветрам. — «Зв.»), і праз іх адбываецца паветраабмен. Сценка альвеолы — гэта ўсяго адзін слой пнеўмацытаў, лёгачнага эпітэлію. Альвеолы аплятаюцца капілярамі. І паветраабмен адбываецца праз так званы альвеалярна-капілярны бар'ер. Кісларод, каб патрапіць у нашу кроў, павінен пераадолець гэты лёгачны эпітэлій, але ён вельмі тонкі.
Вірус, трапляючы ў лёгкія, разбурае эпітэлій, папросту кажучы, у альвеолах з'яўляюцца адтуліны. Праз іх вірус трапляе ў кроў і пачынае паражаць ужо эндатэлій сасудаў, што аплятаюць альвеолу. Адтулін з'яўляецца ўсё болей, і вадкасць з капіляраў перацякае ў альвеолы. Там назапашваецца, пачынаецца запаленне. Сценка альвеол патаўшчаецца, і кісларод больш не можа пранікнуць у кроў. Так у пацыента ўзнікае кіслародная залежнасць.
Востры рэспіраторны дыстрэс-сіндром вядомы медыцыне ўжо каля паўстагоддзя. У цэлым ён працякае не менш за тры тыдні. Першы тыдзень — стадыя эксудацыі, гэта выхад вадкасці праз сасудзістую сценку ў альвеолы і яе назапашванне. Праз тыдзень адбываецца ўшчыльненне эксудатаў, а на трэці тыдзень пачынаецца паступовае ачышчэнне альвеол. Наша задача — забяспечыць жыццё чалавека, пакуль ідуць гэтыя працэсы. Калі нам удаецца ўтрымаць пацыента гэтыя тры тыдні, то нават пры вялікім паражэнні лёгкіх ёсць шанец выбрацца.
— Па сутнасці, з вірусам змагаецца наш імунітэт? Лекаў супраць яго няма?
— Лепш за ўсё з вірусам сапраўды змагаецца наш імунітэт. Трэба разумець, што вірусы муціруюць, а лекі не паспяваюць за імі, таму добры імунітэт мае значэнне. І ў першую, і ў другую хвалю маладыя людзі з моцным імунітэтам менш хварэлі. Гэтая хваля адрозніваецца тым, што пацыенты памаладзелі. Да таго ж з кожнай хваляй цяжкіх хворых становіцца ўсё больш. У першую хвалю пацыенты былі пераважна некіслародазалежныя, было шмат лёгкіх форм, мы нават маглі дазволіць сабе браць іх на каранцін. У другую хвалю бралі больш складаныя формы. У першую хвалю было шмат пажылых людзей 75–80 гадоў. У другую-трэцюю былі пацыенты 65—75 гадоў. У гэтую хвалю, на жаль, шмат людзей 60—70-х гадоў нараджэння. Сярэдні ўзрост у рэанімацыі — каля 55 гадоў. Больш стала і маладзейшых — 30—40-гадовых. Мы звязваем гэта з мутацыяй віруса.
— Пацыенты сталі больш кіслародазалежныя?
— Так, гэта звязана з большым аб'ёмам паражэння лёгкіх. Па сутнасці, чым ён большы (гэтыя ўчасткі вызначаюцца на КТ як матавае шкло), тым большая імавернасць, што чалавек будзе кепска дыхаць. Бо, акрамя таго, што маецца сам востры рэспіраторны дыстрэс-сіндром з паражэннем альвеалярна-капілярнага бар'еру, тут яшчэ ярка выражана тромбаўтварэнне ў сасудах лёгкіх. З-за таго, што вірус пранікае ў кроў і пашкоджвае эндатэлій сасудаў, у гэтых месцах пачынаюць збірацца трамбацыты — клеткі крыві, якія імкнуцца ліквідаваць гэтае пашкоджанне. На самай справе гэта нармальная фізіялагічная рэакцыя арганізма, але тут яна атрымлівае паталагічнае развіццё. Усе маленькія сасуды, якія аплятаюць альвеолу, забітыя трамбацытамі, там фарміруюцца маленькія і вялікія тромбы. І яны перашкаджаюць цыркуляцыі крыві. І нават калі альвеола ўсё яшчэ жывая, усё роўна газаабмену не адбываецца, бо кроў не рухаецца. Таму тут дваяка вострая дыхальная недастатковасць, і людзі становяцца ўсё больш кіслародазалежныя.
— Калі чалавек трапляе ў стацыянар, па якіх крытэрыях вызначаюць, дзе яго будуць лячыць: у тэрапіі з кіслароднай маскай або ў рэанімацыі са штучнай вентыляцыяй лёгкіх?
— У здаровага чалавека сатурацыя, якая вызначае ступень насычэння крыві кіслародам, ад 97 % і вышэйшая. Калі пры пнеўманіі яна 95 % і больш, мы лічым гэта выдатным варыянтам. Непакой выклікае, калі яна пачынае зніжацца. І першае, што мы робім у стацыянары, — укладка ў прон-пазіцыю. Ляжаць на жываце пацыентам карысна зноў-такі з-за тромбаўтварэння. Часцей за ўсё пашкоджваюцца задне-ніжнія аддзелы лёгкіх, і пры прон-пазіцыі кроў спускаецца ўніз, а гэтыя аддзелы лепш вентылюцца. Выкарыстоўваючы прон-пазіцыю, лягчэй змагацца з любой пнеўманіяй. Многім пацыентам гэтага дастаткова: у прон-пазіцыі ў іх павышаецца сатурацыя. Трэба сказаць, што ўсе нашы рэанімацыйныя пацыенты мусяць знаходзіцца ў ёй не менш за 16 гадзін у суткі. Людзям, якія лечацца дома, таксама рэкамендуецца перыядычна ляжаць на жываце.
Калі сатурацыя не мяняецца ці першапачаткова меншая за 92 %, мы выкарыстоўваем назальныя катэтары ці кіслародную маску. Самы просты метад — назальныя катэтары — трубачкі з кіслародам, якія падводзяцца ў нос. У атмасферным паветры, якім мы ўсе дыхаем, 21 % кіслароду, яны ж могуць забяспечыць каля 40 %. Пацыент з такімі катэтарамі ўдыхае паветра, і да яго прымешваецца паток кіслароду аб'ёмам ад пяці да 15 літраў у хвіліну — такім чынам удаецца стварыць канцэнтрацыю ў 40—45 %. Чым больш кіслароду паступіць у лёгкія, тым большай, можна спадзявацца, будзе дыфузія газаў.
Аднак насавыя катэтары — сістэма негерметычная, частка кіслароду можа губляцца, ды і такія пацыенты нярэдка дыхаюць праз рот. Тады выкарыстоўваюцца маскі на твар. Кісларод таксама падаецца праз трубачкі, але маска шчыльна прылягае да твару, і тут канцэнтрацыя можа дасягаць ужо 55—60 %. Гэтыя метады выкарыстоўваюцца ў тэрапеўтычных аддзяленнях, дзе маецца вывад кіслароду на сцяне. Але тут ёсць абмежаванні: складана развіць паток кіслароду больш за 60 %, сярэдні ўзровень — 50—55 %.
— З якой ступенню паражэння лёгкіх наступае кіслародазалежнасць?
— Калі ў чалавека пашкоджанне крыху менш за палову лёгкіх — 40—45 %, гэта першы крок у бок кіслороду. Пацыенты з меншым пашкоджаннем не з'яўляюцца кіслародазалежнымі. Аднак могуць імі станавіцца, прычым не столькі з-за разбурэння лёгкіх, колькі з-за тромбаўтварэння. Таму яны атрымліваюць антыкаагулянты.
Калі аб'ём паражэння лёгкіх павялічваецца да 50—60 %, узрастае кіслародазалежнасць. Больш цяжкімі становяцца пашкоджанні альвеалярна-капілярнага бар'еру, назальныя катэтары і маскі ўжо не спраўляюцца. Патрэбны большы паток і ціск кіслароду. Рэч у тым, што пашкоджаныя клеткі лёгкіх не могуць прадуцыраваць сурфактант, які не дае зліпацца сценкам альвеол. У выніку яны страчваюць аб'ём і сціскаюцца ці напаўняюцца вадкасцю. Раскрыцца самі альвеолы ўжо не могуць, дапамагаюць гэта зрабіць штучныя метады вентыляцыі.
Тут тры этапы. Першы — высокапаточная кіслародатэрапія, другі — неінвазіўная вентыляцыя лёгкіх, трэці — інвазіўная вентыляцыя. На двух апошніх задзейнічаны апараты ШВЛ. Для першага этапу ў нас ёсць адмысловае абсталяванне, якое было дастаўлена ў Беларусь. Амаль у кожнай рэанімацыі маюцца адзін-два такія высокапаточныя апараты. Пацыенту надзяваюцца ўжо больш аб'ёмныя кіслародныя катэтары, паветра абаграваецца і з большай сілай падаецца ў дыхальныя шляхі. Калі ў тэрапеўтычных аддзяленнях паток кіслароду развівае аб'ём максімум 20 літраў у хвіліну, то тут — ад 30 да 60 літраў у хвіліну. Такі паток паветранай кіслароднай сумесі стварае ціск у дыхальных шляхах і раскрывае альвеолы, якія зліпліся. Раскрыўшы такім чынам на «высокапаточніку» альвеолы, з'яўляецца шанц, што ў іх трапіць паветраная кіслародная сумесь. Некаторым пацыентам гэтага хапае. Нядаўна мы выпісалі 43-гадовага мужчыну, які сем дзён знаходзіўся ў нас на высокапаточным кіслародзе, і гэта дапамагло яму паправіцца.
Калі гэтага не хапае, наступны этап — неінвазіўная вентыляцыя лёгкіх. Яна ажыццяўляецца з дапамогай шчыльна прылягаючай маскі, якая фіксуецца з дапамогай стужак. Яшчэ выкарыстоўваецца СІПАП-шлем, ён выглядае як мяшок, які фіксуецца падпахай. Яны цалкам герметычныя, у лёгкія трапляе толькі паветрана-кіслародная сумесь з апарата ШВЛ. Гэта таксама дапамагае стварыць станоўчы ціск у дыхальных шляхах і расправіць пашкоджаныя альвеолы. У шэрагу выпадкаў гэта дазваляе чалавеку выжыць.
Калі пацыент знясілены і не можа дыхаць сам, прыходзіцца яго інтубіраваць. Ёсць крытэрыі, па якіх мы вызначаем, што самастойнае дыханне далей немагчыма. З дапамогай ларынгаскопа ўводзім спецыяльную эндатрахеяльную трубку ў дыхальнае горла. Гэта адбываецца пад анестэзіяй, чалавек знаходзіцца ў медыкаментозным сне. Далучаем яго да апарата штучнай вентыляцыі. А далей мадэлюем працэс дыхання з улікам паражэння лёгкіх. У нас ёсць высокаінтэлектуальнае дыхальнае абсталяванне, якое дазваляе ацаніць, наколькі пашкоджаны лёгкія, як іх трэба «разадзьмуць» і як найлепшым чынам змадэляваць дыхальны цыкл гэтага пацыента.
У медыкаментозным сне ён знаходзіцца некалькі дзён, прычым першыя 48 гадзін мы стараемся, каб ён не рабіў удыхаў. Ён знаходзіцца ў прон-пазіцыі, і за яго дыхае апарат.
— Як пацыенты рэагуюць на перавод на апарат ШВЛ?
— Мы абавязкова размаўляем з імі перад гэтым. Яны ў свядомасці, мы тлумачым, што вы засняце на некалькі дзён, а мы будзем побач. Некаторыя пацыенты панікуюць, і патрабуецца шмат эмацыянальных намаганняў, каб супакоіць іх. Увогуле, калі чалавек не можа дыхаць, у яго развіваецца паніка. Такія людзі часта і самі пагаджаюцца, бо яны стаміліся і разумеюць, што не могуць дыхаць самастойна.
Мы ўводзім у медыкаментозны сон, даём абязбольвальнае. З ім працуе рэанімацыйная брыгада. Догляд складаны, гэта штучная работа. Калі нам удаецца выратаваць пацыента, гэта вялікае шчасце. Востры рэспіраторны дыстрэс-сіндром — не насмарк, а найцяжэйшая форма дыхальнай недастатковасці, і такі чалавек знаходзіцца на ШВЛ не менш за 10—12 сутак, часта — два–тры тыдні і нават больш.
— Гэта своеасаблівая пера-дышка для арганізма, каб ён аднавіўся і справіўся з хваробай?
— Так, бо дыханне — вельмі энергазатратны працэс, і калі ў чалавека цяжкая пнеўманія, ён прыкладае ўсё больш намаганняў, губляе шмат энергіі і сіл. Калі змадэляваць дыханне з дапамогай ШВЛ, мы выйграем час, каб лёгкія аднавіліся. Гэта вельмі тонкая работа па выходжванні такіх пацыентаў, і тут нельга спяшацца.
Самы пажылы чалавек, якога мы паспяхова знялі з апарата ШВЛ, — наша 80-гадовая Ізабэла Канстанцінаўна. На штучнай вентыляцыі яна правяла ў рэанімацыі 18 сутак, з якіх 4 знаходзілася ў поўным медыкаментозным сне ў прон-пазіцыі. У яе быў цяжкі рэспіраторны дыстрэс-сіндром, аб'ём паражэння лёгкіх — 80 %. Цяпер яна праходзіць рэабілітацыю ў Гарадзішчы. А самы доўгі час штучнай вентыляцыі — 38 дзён, аднак мужчына паправіўся і самастойна пакінуў бальніцу. І такіх выпадкаў, калі пацыентаў паспяхова ўдаецца зняць з ШВЛ, дастаткова.
Алена КРАВЕЦ
Мерапрыемства праводзіцца на добраахвотнай аснове.
Не выявіць ні секунды абыякавасці.
