Вы тут

Анкагінеколаг: Рак амалоджваецца, але магчыма органазахавальнае лячэнне


Сярод пухлін жаночай рэпрадуктыўнай сістэмы лідзіруе рак малочнай залозы. Іншыя пухліны сустракаюцца радзей, але яны не менш небяспечныя. Як іх своечасова дыягнаставаць? Ці ўплываюць на ўзнікненне раку нашы харчовыя звычкі? Ці можна захаваць рэпрадуктыўную сістэму пры раку? Якія метады сёння прымяняюцца для лячэння, у чым Беларусь апярэджвае краіны СНД і нават многія еўрапейскія? Пра гэта размаўляем з намеснікам дырэктара па лячэбнай рабоце РНПЦ анкалогіі і медыцынскай радыялогіі імя М. М. Аляксандрава, доктарам медыцынскіх навук, дацэнтам Сяргеем Маўрычавым.


У тройцы лідараў

— Сяргей Анатолевіч, наколькі распаўсюджаны жаночыя анкалагічныя захворванні?

— Асноўнымі гінекалагічнымі злаякаснымі ўтварэннямі з’яўляюцца тры лакалізацыі: рак цела маткі, рак яечніка і рак шыйкі маткі. У структуры жаночай захваральнасці на першым месцы знаходзіцца рак малочнай залозы, на другім — коларэктальны рак, на трэцім — рак цела маткі. На сёмым месцы, па даных беларускага канцрэгістра, рак яечнікаў, які абагнаў рак шыйкі маткі, што стаіць на восьмым месцы.

Рак цела маткі заўсёды ўваходзіў у тройку анкалагічных хвароб. Здавалася б, сёмае і восьмае месцы па дзвюх іншых лакалізацыях не такія значныя, аднак у абсалютных лічбах гэта тысяча жанчын, якія штогод захворваюць на рак яечнікаў, а гэта цяжкі рак, і больш за 900 захворваюць на рак шыйкі маткі. Шмат.

— Раскажыце, як праяўляе сябе рак цела маткі?

— Па захваральнасці наша краіна займае адно з лідзіруючых месцаў у свеце, але амаль у 85% выпадкаў мы выяўляем яго на першай стадыі, дзякуючы першаснаму звяну — урачам акушэрам-гінеколагам. А гэта спрыяльныя прагнозы і верагоднасць таго, што пацыентка перасягне пяцігадовы парог выжывальнасці — 96-98%. Рак цела маткі мае пэўныя сімптомы, на якія жанчына звяртае ўвагу: найперш паталагічныя выдзяленні з палавых шляхоў, як правіла, крывяністыя, у той час, калі іх не павінна быць. Гэта непакоіць жанчыну, яна звяртаецца да гінеколага, які праводзіць неабходныя абследаванні. Канчатковы дыягназ устанаўліваецца пасля раздзельнага дыягнастычнага выскрэбвання (кюрэтажу слізістай маткі), калі матэрыял даследуецца пад мікраскопам.

Гэта схема адпрацавана ў нашай краіне, таму пры з’яўленні першых сімптомаў выконваецца выскрэбванне і, як правіла, захворванне, калі яно маецца, выяўляецца.

Смяротнасць пры гэтым захворванні ў нашай краіне вельмі нізкая. А такі паказчык, як суадносіны смяротнасці да захваральнасці (колькасці памерлых да колькасці захварэлых), на аснове якога параўноўваюцца сістэмы аховы здароўя па кожнай паталогіі ў розных краінах, у нас адзін з самых нізкіх у свеце, нягледзячы на тое, што па захваральнасці мы ў лідарах. Гэта сведчыць пра тое, што мы добра дыягнастуем і добра лечым.

Пры тым, што рак цела маткі ў нашых жанчын на трэцім месцы па захваральнасці, суадносіны смяротнасці да захваральнасці складаюць 0,14. Ва Узбекістане, напрыклад, рак цела маткі не ўваходзіць нават у пяцёрку анкалагічных паталогій жаночага насельніцтва, але суадносіны захваральнасці да смяротнасці набліжаюцца да 0,8.

Паколькі рак цела маткі выяўляецца ў пераважнай большасці на першай стадыі, то асноўнае лячэнне — хірургічнае. Выконваецца стандартная ў анкагінекалогіі радыкальная аперацыя — выдаляецца матка з прыдаткамі. Рак цела маткі — хвароба жанчын менапаўзальнага ўзросту, калі орган ужо выканаў сваю функцыю. Але апошнім часам мы назіраем амаладжэнне захворвання. Ёсць тэндэнцыя, што рак цела маткі развіваецца ў больш маладым узросце, пры гэтым жанчыны цяпер падыходзяць да прыняцця рашэння нарадзіць дзіця ў больш сталым узросце. І ў нас сёння актыўна развіваецца напрамак органазахавальнага лячэння раку цела маткі пры пачатковым раку ці перадракавым стане, калі жанчына зацікаўлена захаваць фертыльнасць. Такіх жанчын пад назіраннем дактароў нашага цэнтра ўжо каля 70, каля 10 з іх ужо нарадзілі дзяцей.

— Гэта спадчыннае захворванне?

— Рак цела маткі — не генетычна спадчыннае захворванне. Але харчовыя звычкі спрыяюць яго развіццю. Напрыклад, у жанчын на Усходзе, у Паўднёва-Усходняй Азіі яно амаль не сустракаецца, а ў еўрапейскіх жанчын яго дастаткова шмат. Гэта звязваюць з тым, што еўрапейкі ўжываюць шмат мясной ежы, магчыма, тлушчаў ці лёгка засваяльных вугляводаў, якія прыводзяць да пэўных змяненняў. Што менавіта ўплывае, гэта яшчэ давядзецца высветліць. А вось у афрыканскіх жанчын гэты рак прагнастычна больш неспрыяльны.

Рак цела маткі бывае двух тыпаў. Першы (сустракаецца ў 75%), класічны варыянт, звязаны з павелічэннем эстрагенаў — жаночых палавых гармонаў у арганізме. Гэта звязана з постменапаўзай. Лічыцца, што лішак тлушчавай тканкі павялічвае колькасць эстрагенаў. Тлушчавая тканка — дэпо для гэтых гармонаў. Яны ў сваю чаргу ўздзейнічаюць на матку як на орган-мішэнь, і развіваюцца такія станы, якія маюць назву гіперплазія эндаметрыю, калі патаўшчаецца слой слізістай маткі. У жанчын у постменапаўзе ў норме ён не павінен перавышаць 5 мм, а павялічваецца да 10-14 мм.

Гіперплазія таксама бывае двух відаў: без атыповых клетак, калі назіраецца павелічэнне залоз і клетак, але яны захоўваюць сваю нармальную будову, і гіперплазія з атыпіяй, калі павялічваецца колькасць залоз і клетак, але яны маюць змяненні. Калі гіперплазія без атыпіі, тут магчымае гарманальнае лячэнне. А вось калі размова ідзе пра атыпічную гіперплазію, то адразу прапануецца хірургічнае лячэнне, і гэта найлепшы спосаб прафілактыкі раку цела маткі.

Яшчэ савецкі заснавальнік анкагінекалогіі Ян Уладзіміравіч Бохман з Санкт-Пецярбурга апісаў трыяду сімптомаў, якія спрыяюць раку цела маткі: лішняя вага, артэрыяльная гіпертэнзія, цукровы дыябет. Гэта не значыць, што ён будзе ў кожнай такой жанчыны, але рызыкі больш высокія. У маёй практыцы былі выпадкі, калі жанчыны мелі лішнюю вагу і гіперплазію эндаметрыю. Але бралі сябе ў рукі, худзелі, мяняўся гарманальны фон, і знікала гіперплазія. Таму дыета мае значэнне пры раку цела маткі.

Галоўная праблема

— Ці мае сімптомы рак яечнікаў?

— Рак яечнікаў па колькасці выпадкаў абагнаў рак шыйкі маткі ў нашай краіне. Значыць па структуры захваральнасці мы блізкія да развітых краін. Гэтая анкапаталогія — дастаткова сур’ёзная праблема для ўсяго свету. У адрозненне ад раку цела маткі рак яечнікаў ніякіх сімптомаў не мае. Калі яны з’яўляюцца, а менавіта павялічваецца ў аб’ёме жывот за кошт вадкасці, якая назапашваецца, то размова ідзе аб распаўсюджаным раку ІІІ-ІV стадыі. І ва ўсім свеце ён выяўляецца менавіта на ІІІ-ІV стадыі захворвання, няважна, гэта Японія ці ЗША. Праводзіліся даследаванні па скрынінгу: ультрагукавая дыягностыка, анкамаркеры А125, — але, на жаль, не даказалі сваёй эфектыўнасці. Бывае так, што паўгода таму на УГД усё было добра, а потым выяўляецца адразу трэцяя стадыя, на жаль.

Але рак яечнікаў мае генетычна абумоўленыя формы. На мутацыі ў генах BRCA1 і BRCA2 першапачаткова звярнулі ўвагу пры раку малочнай залозы, затым выявілі сувязь з ракам яечнікаў. Усе ведаюць прыклад актрысы Анджаліны Джолі, у якой на рак яечнікаў хварэла маці і цётка. У яе былі знойдзены мутацыі ў гэтых генах, і яна зрабіла прэвентыўнае выдаленне малочных залоз і прыдаткаў, каб пазбегнуць развіцця раку.

Цяпер у нашай краіне праводзіцца вялікае даследаванне: усе жанчыны, якія захворваюць на рак яечнікаў, тэсціруюцца на мутацыі генаў BRCA1 і BRCA2, каб разумець распаўсюджанасць гэтай мутацыі сярод захварэлых. Мы хочам зразумець, якая лічба захварэлых жанчын мае гэту мутацыю, каб распрацоўваць далейшыя рэкамендацыі. Магчыма, у пэўным узросце жанчыне дастаткова будзе здаць аналіз на мутацыі генаў BRCA1 і BRCA2, каб разумець рызыкі ў будучыні.

Пры раку яечніка лячэнне складаецца з двух кампанентаў: хірургічнага і лекавага (хіміятэрапеўтычнага). Мэта хірургічнага лячэння — максімальна выдаліць усе ракавыя клеткі, бо часта мы маем справу з распаўсюджаным ракам. Калі размова ідзе аб паражэнні пэўнага аддзела кішэчніка, іншых органаў, на які перайшоў рак, даводзіцца імі ахвяраваць, каб дасягнуць поўнага выдалення ўсіх пухлінных мас. Гэта так званыя цытарэдуктыўныя аперацыі, у 50% выпадкаў яны з’яўляюцца камбінаванымі, калі выдаляюцца не толькі матка з прыдаткамі, але і іншыя пашкоджаныя органы.

Не кожны сусветны цэнтр здольны выконваць такія аперацыі. Наш РНПЦ пачаў іх рабіць з 2004 года — адзіны на прасторы былога СССР. У 2021 годзе мы прайшлі акрэдытацыю Еўрапейскага таварыства анкагінеколагаў па цытарэдуктыўнай хірургіі распаўсюджанага раку яечнікаў. І з’яўляемся адзіным у СНД такім цэнтрам. Напрыклад, такі ж сертыфікат мае вядомая нямецкая клініка Шарытэ. У Вялікабрытаніі гэта Каралеўскі каледж Лондана. Дастаткова сур’ёзны ўзровень, каб атрымаць такі сертыфікат.

Трэба прадставіць вынікі працы, прычым за тры гады. Гэта колькасць і вынікі аперацый, іх характарыстыка, — шмат крытэрыяў. У нас адны з найлепшых у свеце вынікаў па выжывальнасці, якія супастаўныя з вядучымі клінікамі, што займаюцца цытарэдуктыўнай хірургіяй, а ў чымсьці нават і лепшыя. Замежныя калегі ставяцца да нас з павагай, запрашаюць на навуковыя канферэнцыі. Але самае галоўнае, што ёсць такі цэнтр і каманда спецыялістаў для аказання кваліфікаванай хірургічнай дапамогі жанчынам з ракам яечнікаў.

Другі кампанент — лекавы. Ён таксама прайшоў працяглую эвалюцыю. Калісьці былі не асабліва эфектыўныя прэпараты, потым з’явіліся больш дзейныя, на змену хіміятэрапіі прыходзіць таргетная, вядуцца першыя даследаванні ў імуннай тэрапіі. Дзякуючы таму, што мы сертыфікаваны цэнтр, удалося трапіць у клінічныя выпрабаванні. Гэта лячэнне інавацыйнымі прэпаратамі, якія ўжо прайшлі некалькі фаз выпрабаванняў, у тым ліку даказалі сваю бяспеку, эфектыўнасць і цяпер на трэцяй фазе выкарыстоўваюцца для лячэння пацыентаў. Ва ўсім свеце ёсць імкненне трапіць у клінічныя выпрабаванні. Напрыклад, адна з мэт развіцця анкалагічнай службы ЗША — каб кожны трэці анкалагічны пацыент удзельнічаў у клінічных выпрабаваннях. Для пацыентаў гэта бясплатна і дае магчымасць атрымаць інавацыйнае лячэнне да моманту яго рэгістрацыі. Мы ўдзельнічаем у некалькіх такіх праектах.

Дзяржава сур’ёзна ставіцца да лячэння анкалагічных пацыентаў. На лекі для нашага цэнтра штогод выдаткоўваецца сума ў дзясяткі мільёнаў долараў. Новыя прэпараты дарагія, высокатэхналагічныя, але і эфектыўныя — дазваляюць з ІІІ-ІV стадыяй раку дасягаць рэмісіі на працягу некалькіх гадоў.

— Што можна параіць жанчынам, каб своечасова выявіць рак яечнікаў?

— Па-першае, звярнуць увагу на сваіх блізкіх: ці не хварэў з іх хтосьці раней. Па-другое, здаць аналіз на мутацыі генаў BRCA1 і BRCA2, гэта можна зрабіць у нашым цэнтры платна і атрымаць кансультацыю медыцынскага генетыка, які парэкамендуе, што рабіць далей, пры ўмове што маркеры станоўчыя. Калі жанчына маладая і ёсць мутацыі, магчымы варыянт больш уважлівага назірання за ёй, а пасля нараджэння дзяцей можна разгледзець прэвентыўнае выдаленне гэтых органаў.

Вінаваты вірус

— Даказана, што рак шыйкі маткі — захворванне інфекцыйнае. Ці можна яго паспяхова папярэдзіць і вылечыць?

— У свеце хвароба займае чацвёртае месца сярод жаночага насельніцтва. Гэта сур’ёзная праблема для краін, якія развіваюцца, і краін з абмежаванымі рэсурсамі. Для нас не самая вялікая, але штогод ад раку шыйкі маткі памірае каля 330 жанчын. Мы ведаем, што захворванне выклікае вірус папіломы чалавека, фактычна яно мае вірусную інфекцыйную прыроду. Калі ўзяць разам усе цяжкія інфекцыйныя захворванні ў нашай краіне, не лічачы COVІD-19, — сепсісы, менінгіты, гепатыты і іншае, — і палічыць смяротнасць ад іх, то яна меншая, чым ад раку шыйкі маткі.

Як развіваецца хвароба? Гэта дастаткова доўгі працэс. Вірусам папіломы чалавека (ВПЧ) інфіцыруецца амаль кожны, як толькі пачынае жыць палавым жыццём. Гэтага віруса вядома больш за 200 тыпаў, але толькі 15 — высокай канцэрагеннай рызыкі, якія могуць выклікаць рак шыйкі маткі. Найбольш часта сустракаюцца 16 і 18 тып, для нашай краіны характэрны яшчэ 31-ы, ён на трэцім месцы. Мы ўсе інфіцыраваны, але спрацоўвае натуральны імунітэт, і вірус не пранікае ў клеткі шыйкі маткі. Для 90% інфіцыраванне праходзіць бясследна, бо спрацоўвае імунітэт. У некаторых жанчын ён трапляе ў клеткі — ДНК віруса ўбудоўваецца ў ДНК клетак шыйкі маткі, тыя мяняюцца, паступова назапашваюць гэтыя змяненні і перараджаюцца з нармальных у пухлінныя. Аднак гэты працэс у сярэднім займае 10 гадоў. Такім чынам, з моманту інфіцыравання да развіцця раку праходзіць час, за які можна выявіць змены, правесці іх адэкватнае лячэнне, і рак шыйкі маткі не наступіць.

Сусветная арганізацыя аховы здароўя ставіла мэту ліквідаваць рак шыйкі маткі ў свеце да 2030 года за кошт трох напрамкаў: пярвічнай прафілактыкі (вакцынацыя ад віруса папіломы чалавека, ахоп якой павінен складаць 90%), другаснай прафілактыкі (выяўлення перадпухлінных захворванняў і адэкватнага лячэння, пасля якога рак шыйкі маткі ніколі не наступіць) і адэкватнага лячэння перадпухлінных станаў і раку шыйкі маткі. Як анколаг магу сказаць, што з трэцяй часткай мы спраўляемся: выяўляем і лечым добра.

З другой часткай — скрынінгамі — адбылася эвалюцыя. Ранейшы ПАП-тэст замяніў ВПЧ-тэст, калі метадам ПЛР вызначаюць ДНК віруса, і гэты метад дыягностыкі ВПЧ самы эфектыўны. Калі тэст адмоўны, верагоднасць развіцця ў жанчыны раку шыйкі маткі ў найбліжэйшыя пяць гадоў імкнецца да нуля. Наступны раз тэст можна здаваць не раней чым праз пяць гадоў. Паколькі пік захваральнасці прыпадае на 40— 44 гады, а рэкамендаваны ўзрост другаснай прафілактыкі — за 10 гадоў да піку захваральнасці, то першы раз тэст рэкамендуецца здаваць пачынаючы з 30 гадоў.

Калі жанчына ВПЧ-станоўчая, гэта яшчэ не сведчыць, што ў яе ёсць рак, хутчэй за ўсё яго няма. Яна можа быць носьбітам віруса, мець перадпухлінны стан, напрыклад, дысплазію шыйкі маткі. У такім выпадку трэба прайсці больш паглыбленае абследаванне: кальпаскапію з прыцэльнай біяпсіяй. Калі знойдуцца змяненні, дзейнічаць у залежнасці ад іх. Калі змяненняў няма, паўтарыць праз год ВПЧ-тэст, хутчэй за ўсё, імунітэт справіцца.

— Такі скрынінг ВПЧ распаўсюджаны на ўсю краіну?

— Праграмы скрынінгу ўвайшлі ў праграмы дыспансерызацыі. ВПЧ-тэст адзін раз на пяць гадоў выконваецца жанчынам, якім спаўняецца 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 гадоў. Такім чынам, за пяцігадовы цыкл уся мэтавая група яго пройдзе. ВПЧ-тэсціраванне паступова распаўсюджваецца на ўсю краіну. У некаторых рэгіёнах яно актыўна ідзе, некаторыя ўцягваюцца, у некаторых плануецца, але будзе ахоплена ўся краіна.

Рак шыйкі маткі патрабуе дастаткова сур’ёзнага лячэння. Хірургічнае магчыма толькі на першай стадыі захворвання, калі пухліна абмежавана шыйкай маткі. Як толькі яна выходзіць за яе межы, магчыма толькі прамянёвае лячэнне. Гэта тактыка ва ўсім свеце з дабаўленнем хіміятэрапіі, так званае хіміяпрамянёвае лячэнне. На першай стадыі маладым жанчынам, якія зацікаўлены ў захаванні дзетароднай функцыі, мы таксама прапануем органазахавальнае лячэнне, калі жанчына захоўвае магчымасць вынасіць і нарадзіць дзіця. У нас выканана 70 такіх аперацый, і каля 10 жанчын з такім дыягназам нарадзілі.

Алена КРАВЕЦ

Фота аўтара

Выбар рэдакцыі

Сям'я і дэмаграфія

Святлана Клачкова: Чым больш дзяцей, тым больш любові

Святлана Клачкова: Чым больш дзяцей, тым больш любові

Як жа шматдзетная сям’я спраўляецца з хатнімі клопатамі? 

Культура

Сёлета музей Янкі Купалы адзначае юбілей

Сёлета музей Янкі Купалы адзначае юбілей

«Пласт роднай зямлі — п’едэстал для паэта...» 

Грамадства

Ці забяспечваецца ахова грамадскага парадку на Мінскім моры?

Ці забяспечваецца ахова грамадскага парадку на Мінскім моры?

Пра гэта даведаліся карэспандэнты «Звязды».

Гандаль

Кандытарскія вырабы — брэнд беларускай харчовай прамысловасці

Кандытарскія вырабы — брэнд беларускай харчовай прамысловасці

Напярэдадні Міжнароднага сімпозіума кандытараў эксперты расказалі аб планах і перспектывах кандытарскай галіны.