Туберкулез во всем мире остается одной из главных инфекционных болезней, которую не удалось полностью победить и от которой по-прежнему гибнут люди. Несмотря на то, что мы привыкли считать его признаком низких социальных слоев, заразиться ей может каждый. Как в Беларуси меняются подходы к лечению, зачем сегодня больным, желающим лечиться, выдают смартфон, и как Беларусь стала лидером в применении новейших препаратов, рассказал координатор программ по инфекционным болезням странового офиса ВОЗ в Беларуси Вячеслав Греньков.
— Вячеслав Иванович, почему туберкулез остается актуальным в нашем обществе? Для большинства из нас он кажется проблемой тюрем и маргинальных слоев населения...
— К сожалению, туберкулез нельзя назвать проблемой, оставшейся в прошлом веке. Сегодня он достаточно серьезно прогрессирует и остается главной инфекционной болезнью в мире, от которой умирают. Несмотря на наши успехи в лечении, и то, что заболеваемость снижается, увеличивается количество случаев резистентного туберкулеза. Эта форма не поддается лечению обычными противотуберкулезными препаратами. В середине прошлого века, когда появились специальные антибиотики, мы думали, что победа над туберкулезом не за горами. Но не все так просто. Туберкулезная микобактерия научилась к ним приспосабливаться. И, к сожалению, многие штаммы становятся резистентными к тем препаратам, которые традиционно применяются. Еще один важный момент: после 70-х годов прошлого века на протяжении почти четырех десятилетий в мире не появилось ни одного нового противотуберкулезного препарата. И мы в конце 90-х — начале 2000-х пришли к тому, что не было чем лечить туберкулез: старыми препаратами бактерия не уничтожалась, а новых не существовало. Тогда туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью стал фактически неизлечим.
Начиная с 2015 года, в Беларуси появились два новых препарата: бедаквилин и деламанид. Они пока эффективны для всех форм туберкулеза. Но очень дорогие. И здесь нам большую помощь оказывает Глобальный фонд по борьбе с ВИЧ, туберкулезом и малярией, который оплачивает их приобретение. И Беларусь является лидером по набору пациентов на лечение новыми препаратами. Они пока в стадии клинического изучения, но для многих больных это единственный шанс вылечиться от туберкулеза.
— Ситуация с туберкулезом в Беларуси улучшается в последнее время...
— Да, у нас достаточно положительная динамика: за последние 10 лет заболеваемость снизилась почти на 50%, а смертность — на 65%. Эти цифры свидетельствуют, что более успешным стало лечение. Чувствительный туберкулез успешно излечивается в 90% случаев. Мультирезистентный как раз и опасен тем, что эффект его лечения ниже, где-то 60%. Правда, в той группе пациентов, получавших новые препараты, успешность лечения очень высока, и она превышает 90%.
— Для успешной Европы также актуален туберкулез?
— Надо отметить, что заболеваемость в Беларуси выше, чем в Европейском регионе и Европейском союзе, однако ниже, чем на постсоветском пространстве. Но и для Европы это проблема: например, в 2016 году в Европейском регионе заболело туберкулезом 290 тысяч человек, 26 тысяч человек умерло. Но Европа все-таки один из самых развитых регионов мира по оснащенности медицинских учреждений, наличию высококвалифицированных специалистов. Если возвращаться к ситуации в Беларуси, надо сказать, что несмотря на успехи, мы одни из мировых лидеров по уровню мультирезистентного туберкулеза. Около 36% среди всех новых выявленных случаев туберкулеза изначально резистентные. А если это повторные случаи, то там резистентный туберкулез составляет около 70%. Около 65% случаев — это очень тяжелый туберкулез. А он, во-первых, требует больших финансовых ресурсов, так как препараты очень дорогие. Во-вторых, это тяжелое лечение. Если туберкулез чувствителен, то он лечится в течение шести месяцев. Многие из нас с ужасом воспринимают, когда врач выписывает антибиотик на семь дней. А здесь комбинация из нескольких, сначала четырех антибиотиков, которые нужно принимать ежедневно в течение шести месяцев. Если туберкулез устойчив, то там лечение может длиться до 24 месяцев и комбинация из пяти-шести препаратов, которые тяжело переносятся. Но другого выхода нет.
— Кто может заразиться туберкулезом?
— Абсолютно каждый. Это аэрогенная инфекция, которая передается через воздух. Ее источником является больной человек, который выделяет микобактерии во время разговора, чихания, кашля... Риск инфицирования зависит от нескольких факторов: количества макобактерий туберкулеза, выделяемых пациентом, длительности контакта с больным. Одноразовый кашель по количеству капельных ядер равен пяти минутам громкой беседы, поэтому кашель наиболее опасен, так как микобактерии выделяются тогда особенно сильно. В воздухе они могут находиться около 30 минут после кашля. При этом надо понимать, что если микобактерия попадает на какую-то поверхность, смешивается с пылевыми частицами, то, как правило, туберкулезом заразиться уже невозможно.
— Недавно в СМИ озвучивался случай, когда в Бобруйске туберкулез обнаружили в работницы школьной столовой. И родители затравили женщину за то, что могла заразить детей...
— Да, тогда, к сожалению, много было комментариев, построенных на незнании механизмов передачи. Работница столовой не могла заразить детей, если не контактировала, не разговаривала с ними. Также нужно помнить, что никто из нас не защищен от заражения: от работника столовой до главы банка.
— Но существует мнение, что это болезнь низких социальных слоев...
— Заразиться туберкулезом может каждый, но не у каждого он начнет развиваться. Многое зависит от состояния иммунной системы. У людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, иммунная система ослаблена, они более подвержены заболеванию. Так же и люди, имеющие алкогольную, наркотическую зависимости. Есть социальные факторы, которые повышают риск заболевания: бедность, плохое питание, недостаточный вес, плохие жилищные условия, работа во вредных условиях и загрязненный воздух... Риск есть у беженцев из стран с высоким уровнем заболеваемости, у также в трудовых мигрантов, которые, например, возвращаются с работ в Российской Федерации. Там уровень заболеваемости выше, чем в Беларуси. И Россия, в отличие от Беларуси, входит в тридцатку стран мира с высоким уровнем распространения туберкулеза.
Возвращаясь к упомянутому случаю заражения в Бобруйске: там много говорилось о флюорографическом обследовании. Но оно не защищает от заражения туберкулезом. Тем более что с нашим уровнем заболеваемости оно не показано абсолютно всем.
В флюорографии нуждаются только группы риска. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, обследоваться на туберкулез должны те, кто имел тесные контакты с заболевшим — близкие, коллеги по работе. А также люди, у которых снижен иммунитет — кто живет с ВИЧ, сотрудники конкретных предприятий, работающих с диоксидом кремния, заключенные, мигранты, беженцы. Эти группы обязательно должны проходить скрининг. Остальные — только с наличием определенных симптомов.
— Какие симптомы должны насторожить?
— Кашель, который не проходит более двух недель, повышенная температура, которая долгое время сохраняется, сильное потоотделение ночью, когда человек просыпается мокрый, беспричинная потеря веса. Это должно насторожить не только больного, но и близких или коллег, которые должны порекомендовать обратиться за диагностикой. Это более важно, чем делать раз в год флюорографию.
— В чем заключается диагностика?
— Если есть соответствующие симптомы, пациента направляют на обзорную рентгенографию. Еще более важно и исследование мокроты. Беларусь очень серьезно продвинулась по быстрой диагностике бактерий туберкулеза. Благодаря поддержке глобального фонда, во всех регионах страны имеются самые современные молекулярно-генетические методы диагностики, которые позволяют поставить диагноз в течение двух часов. За это время определяется не только наличие микобактерии туберкулеза, но и чувствительна ли она к препаратам первого ряда. Если это чувствительная бактерия, назначается более бережное и краткое лечение, которое пациент легче переносит. Если бактерия резистентная, проводится дополнительное исследование, позволяющее проследить чувствительность к препаратам второго ряда.
— Кроме того, что лечение от туберкулеза тяжелое, пациенты в течение длительного времени находятся в стационаре, что тоже непросто...
— Мы совместно работаем с Министерством здравоохранения и национальной противотуберкулезной службой, чтобы изменить модель оказания помощи. У нас, как и большинства стран постсоветского пространства, она пока точно строится вокруг стационарного лечения. Все пациенты госпитализируются и долго находятся в стационаре. Чтобы развеять миф, надо сказать, что пациент, которому предназначено эффективное лечение, перестает быть заразным и опасным для окружающих в течение первых двух недель. Микобактерия, которую он выделяет, уже не способна вызвать заболевание у другого человека. Поэтому во многих странах мира период госпитализации очень непродолжительный. В Швеции, например, в среднем 10 дней. Далее пациент находится на амбулаторном лечении. Это важно прежде всего для профилактики заражения резистентными формами туберкулеза. Если инфекционный контроль не идеален, а он, как правило, не идеален, у пациентов происходит перекрестное заражение. И с этого года в Брестской области выполняется пилотный проект, который направлен в том числе и на сокращение стационарного пребывания больных туберкулезом. И если он окажется эффективным, будет распространен на все регионы.
Еще один ключевой момент в успешности борьбы с туберкулезом — важно, чтобы человек был склонен к лечению. Для этого у нас организованы различные подходы, чтобы больной не бросил прием препаратов. Прежде всего, это социальная поддержка. Если пациент регулярно приходит за препаратами, он получает продуктовые пайки. Лечение у нас, как и во всем мире, контролируемое — пациент принимает препараты под наблюдением медицинского работника.
По всей стране сейчас распространяется видеоконтролируемое лечение туберкулеза. Пациентам, которые пожелают использовать такой метод, выдают смартфон, они закупаются также благодаря помощи глобального фонда. Больной снимает на смартфон прием препаратов, медсестра контролирует. Это избавляет человека от необходимости ежедневно посещать медицинское учреждение. У нас достаточное количество пациентов, которые лечатся таким образом.
Елена КРАВЕЦ
Сегодня женщины уже реже смотрят в свой паспорт.
Технологии, которые накормят.
Вдохновлять своим примером учеников.
