«Провели клеточную терапию — и пациент начал разговаривать и ходить». Как белорусские неврологи спасают жизни в самых непростых случаях

Молодому пациенту из США, который в результате инсульта имел паралич конечностей и не мог разговаривать, белорусские нейрохирурги провели лечение стволовыми клетками. Из Минска мужчина уезжал, общаясь целыми фразами, и мог самостоятельно двигаться. Как навыки белорусских нейрохирургов помогают спасать жизни в самых непростых случаях, «Звяздзе» рассказал накануне Дня медицинского работника известный нейрохирург, заместитель директора по научной работе РНПЦ неврологии и нейрохирургии, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАН Беларуси Юрий Шанько.

«Москвичи из института имени Бурденко были поражены»

В прошлом году белорусская нейрохирургия отметила свой 70-летний юбилей.

— Развивать ее начинал знаменитый невролог, академик Николай Гращенков, который в послевоенное время прибыл в нашу страну и возглавил Президиум НАН Беларуси. По его инициативе было создано первое нейрохирургическое отделение, в которое в скором времени пришел работать доцент Ефрем Злотник. Именно он стал основателем микронейрохирургии в Советском Союзе. У него учились многие, включая выдающийся российский нейрохирург Александр Коновалов. В Беларуси первыми начали развивать сосудистую диагностику — ангиографию и хирургию аневризмов артериальных и артериовенозных мальформаций — еще в те годы, когда многие считали, что появление аневризмов сосудов головного мозга обусловлено сифилисом, — начинает со знаковых исторических вех профессор Шанько.

1990-е он упоминает как «лихие» и в медицине:

— Не закупалось оборудование, не хватало медикаментов, были очень низкие зарплаты. Работать приходилось на 2–2,5 ставки. Кроме работы в дневное время, я брал пять-шесть дежурств по хирургии, три-четыре по неврологии, кроме того, могло быть 15 дежурств по санитарной авиации. Ночевать дома приходилось далеко не каждый день. Самое главное — нечем было работать. Почти отсутствовало оборудование, инструменты выходили из строя.

Выйти из затруднительного положения удалось лишь в конце 1990-х. Новое развитие нейрохирургии началось в 2000-х. Столичную 5-ю клинику посетил глава государства, и после его поручений удалось закупить новое оборудование. В частности, магнитно-резонансный томограф — один из первых в стране, — и операционный микроскоп.

— Помню, как надо мной шутили коллеги, когда я сидел за этим микроскопом. Так как операцию, которую они могли закончить час-два, работая с бинокулярной лупой, я завершал три-четыре часа. Под микроскопом большее разрешение, видно мелкие структуры — внимательнее работаешь, да и развитие навыка требует времени. Позже, когда у нас появились дополнительные микроскопы, у хирургов возникло желание с ними работать, такие операции всеми были освоены, — вспоминает Юрий Шанько.

Он вместе с коллегами развивал одно из сложнейших направлений — хирургию основания черепа, которой была посвящена его диссертация.

— В 2003 году в Минске проходил съезд онкологов СНГ, и впервые там работала секция по нейроонкологии — опухолям центральной нервной системы. Были приглашены и приехали выдающиеся нейрохирурги — академик Коновалов со своими коллегами из Москвы, профессор Зельман из Лос-Анджелеса. И москвичи из института имени Бурденко, а это одно из лучших нейрохирургических учреждений мира, представили материал с 40 случаями краниофоциальных резекций, а мы представили материал с более чем 20! Они были чрезвычайно поражены, что у нас развивается такое направление, — рассказывает профессор Шанько.

Он объясняет, что краниофоциальная резекция — чрезвычайно сложная операция. Опухоль, чаще всего злокачественная, вырастает из основания черепа одновременно как в его полость (в мозг), так и за пределы полости черепа — в структуре лица (орбиту глаза, нос). Раньше при злокачественных опухолях удаляли ту часть, которая находилась в полости черепа, остальное облучали и делали химиотерапию. При этом продолжительность жизни была минимальна, так как часть опухоли оставалась. Краниофоциальные резекции позволяют и удалить опухоль из мозга с его участком, и резецировать основу черепа, а также ткани орбиты вместе с глазом. После пациенту делается пластика, а его продолжительность жизни увеличивается в несколько раз.

— Одним из величайших открытий конца ХХ века в нейрохирургии считается так называемая хирургия замочного отверстия, — продолжает Юрий Георгиевич. — Это хирургия через малые доступы, например, через доступ 2×2 сантиметра можно добраться до новообразования размером 5×7 см и удалить его. При этом продолжительность операции сократится, операционная травма мозга уменьшится и функциональный результат улучшится. Шесть лет мы развиваем это направление, и летальные исходы после таких операций у нас сведены к абсолютному минимуму. А функциональные результаты стали лучше, и сократилось время операций.

Причем для выполнения этих вмешательств белорусские нейрохирурги используют не операционный микроскоп, а операционный эндоскоп — по примеру американских нейрохирургов из клиники Пенсильванского университета. Это позволяет еще больше уменьшить размеры доступа и, соответственно, операционные травмы. Сегодня на счету отечественных нейрохирургов более 300 таких вмешательств, причем с хорошими результатами. Осваивать это направление к ним приезжали даже коллеги из Московского института имени Бурденко.

«Академик Смеянович до сих пор оперирует»

Сегодня РНПЦ неврологии и нейрохирургии имеет самое современное оборудование, в частности, новейшие операционные микроскопы и эндоскопы, подготовленных специалистов, около трех десятков из которых в свое время пришли работать сюда сразу после распределения. Сегодня это высококлассные нейрохирурги, получившие практику в том числе и в зарубежных клиниках. И самое главное — в центре открыты новые направления, которых нет в других странах Европы и СНГ, и есть разработки, вызывающие зависть зарубежных коллег.

Учителями молодых врачей становятся их зрелые коллеги, в частности, до сих пор продолжает делиться навыками академик Арнольд Смеянович.

— Арнольд Федорович и мой учитель, — говорит Юрий Шанько. — Это исключительный специалист: несмотря на солидный возраст (академику 82 года. — «Зв».), он каждый день приходит на работу — в операционную. И не просто оперирует, а выполняет сложнейшие вмешательства — очень быстро, качественно, без осложнений и с отличным результатом. Он старается следить и за своим здоровьем, и в этом ему помогает один из наших врачей — Гумен Горбанеджад. Он, кстати, иранец, закончил наш медуниверситет и остался здесь работать. Овладел всеми нашими методами, даже ездит с нами в регионы с лекциями о профилактике тромбоэмболических осложнений.

Под руководством академика Смеяновича проводятся исследования как по сложным направлениям современной нейрохирургии, так и более прикладные. С помощью одного из них удалось установить, что при определенных злокачественных опухолях головного мозга, растущих из нервной ткани, в процесс опухолевого роста вмешивается вирус простого герпеса и делает его более злокачественным. В таком случае результаты могут быть крайне неблагоприятны, даже при максимально возможном лечении.

— Во всем мире продолжительность жизни пациента с глиобластомой, имеющей 4-ю степень злокачественности, при использовании всего арсенала — хирургии, лучевой терапии, химиотерапии — составляет после радикального удаления опухоли 12–14 месяцев. После частичного — гораздо меньше. Но если удавалось воздействовать на вирус простого герпеса достаточно простыми препаратами, то продолжительность жизни этих пациентов увеличивалась в некоторых случаях до четырех-пяти лет, — объясняет Юрий Георгиевич. — Одна из учениц Арнольда Федоровича Анна Борисейко очень широко представляет этот материал на международных конференциях, он всегда вызывает восхищение. И мы собираемся продолжить это исследование.

Развивается в центре и направление эндоваскулярной хирургии — без открытых вмешательств, когда проникновение происходит специальным инструментом через сосудики. Это исключение артериальных аневризмов, артериовенозных мальформаций, сосудистой сети опухоли, чтобы операция протекала менее травматично. Развивается стереотоксичная и функциональная нейрохирургия, широко используется технология имплантации нейростимуляторов — их получают все пациенты в стране, нуждающиеся.

Показатели выживаемости с ЧМТ — одни из лучших в мире

Особое внимание в свое время пришлось обратить на проблему черепно-мозговых травм.

— Когда в мировой практике развивались новые технологии лечения ЧМТ, у нас это было в достаточно запущенном состоянии. Министерство здравоохранения обратило внимание на то, что результаты неблагоприятные. Под руководством Арнольда Смеяновича был создан курс, и мы начали учить врачей оперировать ЧМТ. Нам пришлось развиваться, ездить и смотреть, как это делается в других клиниках, приглашать к себе специалистов из институтов Бурденко и Склифосовского. Появился наш первый клинический протокол, и произошло невероятное. Отследив статистику с 2010 года, мы увидели, что сначала у нас было около 30 случаев смерти на 100 тысяч населения в год, и постепенно этот показатель снижался — до 20, 15 и, наконец, до 10. сейчас он составляет менее 10 случаев на 100 тысяч населения в год. Это на уровне лучших показателей в мире — Германии, Швеции, Норвегии. При том, что в США он 20, в Украине — 25–30, средний по Европе — 25, в некоторых регионах России достигает 40 и 50, — делится собеседник.

Сегодня в Беларуси организованы межрайонные центры, расстояние до которых из любого населенного пункта составляет не более 70 километров, что позволяет доставить туда пациента с инсультом, ЧМТ в течение часа. В таких клиниках есть компьютерные томографы, реанимационные кровати и специалисты, которые окажут квалифицированную специализированную помощь. В Минске это больница скорой медицинской помощи и 5-я клиническая больница. Специалисты РНПЦ неврологии и нейрохирургии подключаются на разных этапах и выезжают в любую клинику страны для операции или консультации: в частности, и для выполнения эндоваскулярных вмешательств.

— Это сложная отрасль, которая требует длительной подготовки специалиста: за год-два его не научишь. И если он будет выполнять только 25–50 эндоваскулярных вмешательств в год, то специалистом не станет. Ведь нужно делать несколько сотен таких операций ежегодно, чтобы овладеть навыками и чувствовать, как поведет себя аневризма, которую ты собираешься исключить. Поэтому проще направить в регион специалиста с необходимым расходным материалом. А потом, когда больной выйдет из тяжелого состояния, забрать его в Минск и дальше проводить лечение, — аргументирует Юрий Шанько.

За чем едут в Беларусь иностранцы?

Иностранные пациенты на операционном столе белорусских нейрохирургов — тоже не редкость. Профессор Шанько рассказывает показательный случай.

— Молодой американец влюбился в украинскую девушку, которая переехала в США. Собрался с ней жениться. Но у него был небольшой дефект — доброкачественная опухоль нижней челюсти. Перед свадьбой он решил от недостатка избавиться. В одной из клиник Майами ему сделали операцию: удалили опухоль, поставили металлическую конструкцию, которая держала челюсть. Исследование опухоли показало, что она доброкачественная и полностью удалена. Можно проводить следующий этап хирургического лечения — операцию костной пластики. Сделали и это: взяли часть его подвздошной кости, чтобы заполнить дефект нижней челюсти. При этом операцию делали подходом изнутри челюсти, и так получилось, что достаточно долго была пережата внутренняя сонная артерия. Молодой человек получил инфаркт мозга с развитием паралича правых конечностей, полной потерей речи, причем инфаркт мозга был прогрессирующим. Для того чтобы спасти мозг, в таких случаях выполняется декомпрессионная краниатомия. Ему удалили часть кости черепа размером 12×15 см, а когда мозг справился с отеком, установилипи титановую пластину. Но паралич и нарушение речи остались. Пациенту провели максимально возможное лечение, даже клеточную терапию. Стволовые клетки вводили внутривенно. Это помогло: он стал произносить отдельные слова, мог пройти три-пять шагов вдоль кровати — и не более.

Кстати, такое лечение обошлось в США в 500 тысяч долларов. Но результат был неудовлетворительный. Молодого человека его невеста привезла на лечение в Беларусь.

— У нас на тот момент уже нашла свое развитие практика лечения очаговых поражений головного мозга с помощью стволовых клеток, но не так, как это традиционно делается в мире, — продолжает Юрий Шанько. — Важно не просто ввести стволовые клетки, а доставить их в головной мозг. Если их вводят через вену, всего 0,2 % клеток попадает в головной мозг, если через артерию — 2 %. Если их вводить в спинномозговый канал, они вообще в мозг не попадут. Если непосредственно в головной мозг с помощью стереотоксических приспособлений, то в месте введения возникает очаг травмы, и большая часть этих клеток сработает, чтобы его устранить. Казалось бы, безвыходная ситуация. Наш Институт физиологии НАН занимается этой темой во главе с академиком Владимиром Кульчицким много лет. Существует точная концепция: стволовая клетка перемещается периневрально — вдоль нервных волокон в направлении движения нервного импульса. Причем вдоль не двигательных, а чувствительных нервных волокон. Таким образом стволовые клетки в большом количестве попадают в головной мозг. Зная экспериментальную подоплеку этого метода, мы отработали его в клинике, опробовали на пациентах с инфарктами мозга, внутримозговым кровоизлиянием, которое сопровождается вторичными инфарктами мозга, сейчас идет апробация при тяжелой черепно-мозговой травме. И почти во всех случаях такое лечение демонстрирует отличный эффект.

Американскому пациенту также провели клеточную терапию, и он в течение месяца начал разговаривать фразами, хотя пока и небольшими, и мог самостоятельно пройти до 100 метров. Эффекта удалось достичь всего за один курс клеточной терапии, который обошелся в 10 тысяч долларов.

— Когда я спросил его близких, стоило ли ехать в Беларусь, ответ был однозначный: безусловно, — делится собеседник. — Сейчас к нам на лечение едут граждане наших ближайших соседних стран, и мы планируем заключать договоры на совместные исследования, в первую очередь с россиянами. В большинстве стран СНГ лечение стволовыми клетками закрыто. Но это очень перспективное, хотя и сложное направление, требующее специфического оборудования, навыков и лабораторий.

Елена КРАВЕЦ

Фото из личного архива Юрия Шанько